《支气管哮喘定》PPT课件.ppt

1、2020/9/8,支 气 管 哮 喘 bronchial asthma,宁夏医学院附属医院呼吸内科,概 念,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 临床特点：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、可逆性气流受限、自行或经治疗缓解.,流 行 病 学,全球约有1.6亿患者 我国患病率1%-4% 儿童发病率高于成人 发病率成人男女相同，40%有家族史 发达国家高于发展中国家 城市高于农村,病 因,遗传因素：多基因遗传的个体变应体质 外界因素： 环境激发因素：尘螨、粉尘、动物毛发、杀虫剂、花粉等 感染：病毒、细菌、支原体、真菌等 食

2、物：海鲜、牛奶等蛋白类食物 药物：阿司匹林、普萘洛尔 气候变化：冷热空气 运动及情绪变化： 妊娠：,70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,/1,000 人,年,18 18-44 45-64 65+ 总计 (所有年龄段),年龄(岁),美国1985-1996年不同年龄哮喘的发病趋势,95,96,80,我国哮喘死亡率高,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，00

3、0例。全球250例死亡中即有1例死于哮喘。,发 病 机 制,免疫学机制： 气道炎症：哮喘的本质 气道高反应性：气道对各种刺激因子发生过强、过早的收缩反应，是哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘 神经机制：可能与肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,免 疫学 机 制,体液及细胞介导的免疫反应 速发型、迟发型、双相型 抗原-T细胞-白介素-B细胞(IgE)-肥大细胞及嗜碱粒细胞结合 变应原再次进入,释放多种活性介质,平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增高 炎症细胞浸润,哮喘发作,哮喘发作,环境激发因子,气道高反应性,气道炎症,神经调节失衡 上皮细胞和气道平滑肌结构和功能异常,炎

4、性细胞、细胞因子、 及炎症介质相互作用,遗传易感个体,环境因素,小 结,病 理,气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、 嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润； 晚期出现气道壁增厚、重塑；,临 床 特 点,症状：喘息、呼气性呼吸困难或胸闷和咳 嗽。诱因、反复发作、可自行或解痉治疗后缓解、夜间及凌晨发作或加重 体征：急性发作期有广泛性哮鸣音、寂静胸；缓解期无体征。,引起气流受限的原因,GINA 2005,气道壁重塑 纤维化,慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛 (平滑肌收缩),继发于炎症的 气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,实验室检查肺功能检查,通气功能检测： 完全可逆的

5、阻塞型通气功能障碍： 呼气流速的全部指标均显著下降： FEV1、 FEV1%、FEV1/FVCMMEF、PEF、呼气时间延长； 可继发出现RVC 、TLC 、RVC/TLC ； 吸入支气管舒张剂或缓解期上述指标完全恢复正常,实验室检查肺功能检查,最大呼气流速（呼气流速峰值）PEFP 最大呼气中期流速MMFP 吸入0.2%沙丁胺醇雾化剂后或缓解期上述指标改善。,吸入后 吸入前,Volume(L),Flow (L/s),10,5,0,0,1,2,3,4,MEF,PEF,PEF,实验室检查肺功能检查,支气管激发试验：用于判定气道高反应性、激发剂为乙酰甲胆碱或组胺、适用于FEV170%者或缓解期，FE

6、V1下降20%。 支气管舒张试验：用于判定气流受限的可逆性、舒张剂常用沙丁胺醇、 FEV1增加15%或绝对值增加200ml判定为阳性。 PEF及其变异率测定：反映气道通气功能的变化，用于监测病情，日变异率（凌晨与下午）20为有可逆性气流受限。,实验室检查胸部影像检查,必备检查项目，主要用于鉴别诊断及判定有无并发症如气胸、纵隔气肿； 急性发作期表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长； 缓解期完全正常；,其 他 实 验 室 检 查,动脉血气分析：判定病情严重程

7、度及有无机械通气指征 特异性变应原的检测：针对过敏性哮喘患者，避免接触变应原或脱敏治疗,诊 断 标 准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者至少有以下一项阳性： 支气管激发试验或运动试验 支气管舒张试验 昼夜PEF变异率20% 符合14条或4、5条者，可诊断为哮喘,鉴 别 诊 断,心源性哮喘： 喘息型慢性支气管炎： 症状性哮喘：肺癌、变态反应性肺浸润 、肺结

8、核、肺炎等,并 发 症,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张 长期反复发作：肺气肿、肺心病,短效2受体激动剂 抗胆碱能药物 短效茶碱 肾上腺素注射剂,缓解性药物,糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 长效2激动剂/糖皮质激素联合制剂,控制性药物,哮喘的药物治疗,用药方法和药物剂型,推荐吸入治疗：混悬液、气雾剂、干粉剂 口服： 静脉用药：中度以上哮喘发作 控制性药物要求规律使用，缓解性药物按需使用：,吸 入 治 疗 装 置 及 剂 型,使用方便，不需要病人特定动作的配合 起效快 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 缺点：携带不方便,混 悬 液 雾 化 治 疗 的

9、优 点,气雾剂及干粉剂吸入疗法的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用 携带方便 缺点：需要特定动作配合，部分患者不能耐受，气雾剂由氟立昂驱动，部分患者过敏,糖皮质激素的作用机理,最强的抗炎药物，从本质上治疗哮喘： 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放 减少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润 减少炎性介质引起的支气管痉孪,糖皮质激素的其它作用机理,增加-肾上腺素能受体的数目和功能 降低气道高反应性 减少气道粘膜水肿和充血 抑制气道粘液腺分泌 增强免疫调节作用,哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化

10、,治疗前(气道慢性炎症) 气道上皮(E)严重受损 基底膜下(BM)严重炎症反应 可见各种炎症细胞 哮酸性粒细胞(E0) 淋巴细胞(L) 肥大细胞(M),治疗效个月后(同一个病人) 气道上皮(E)正常 基底膜下(BM)未见炎症变化,Laitinen et al. J Allergy Clin Immunol 1992.,常用的三种吸入型糖皮质激素,二丙酸倍氯米松 布地奈德 酸氟替卡松,2受体激动剂的作用机理,舒张气道平滑肌 增加纤毛粘液清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放,短 效 2 激 动 剂,优点：起效迅速,通常3-5分钟、哮喘急性发作的首选、必备的急救用药、可预防运动

11、型哮喘； 缺点：维持时间短, 通常4小时、对炎症无作用、长期单独使用易引起2受体功能下调、心悸，手颤,抗胆碱能药物-溴化异丙托品,优点 维持时间长于短效2受体激动剂 主要用于COPD 可与2受体激动剂联合使用 可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好,缺点 起效慢, 通常5-10分钟 支气管舒张效果不如2受体激动剂 对炎症无作用 产品：爱喘乐气雾剂,黄嘌呤类药物-茶碱、氨茶碱,优点：既有支气管扩张作用,又有抗炎作用、与吸入激素联合使用有协同作用、价格便宜 缺点：支气管扩张作用 2受体激动剂、抗炎作用吸入激素、中毒剂量与治疗剂量接近,、副作用大如恶心、头痛、失眠、与许多药物有相互作用,哮 喘 急 性 发 作,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发作； 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征； 常因