冠心病的防治与教育课件.ppt

1、冠心病的防治与教育,濉溪县医院 心血管内科 侯晋,生命所托 健康所系-,了解冠心病- 全面、有效地防治冠心病,动脉粥样硬化 全身性疾病 / 全球挑战 脑 心脏 足 卒中 心肌梗死 间歇跛行,心血管疾病死亡,2010年世界卫生组织报告： 17,000,000 80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,000 19,000,000在发展中国家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,心脏和冠状动脉,心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将

2、血液输送到所有重要的器官。 心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的 输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉 冠状动脉发生病变，即称为冠心病,营养心肌的血管-冠状动脉,心 梗 发 生 时 的 危 害,冠心病是怎样发生的？,营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血-心绞痛。 在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管急性闭塞，严重心肌缺血达半小时即发生心肌梗死。,冠心病是怎样发生的？,急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞。 不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块

3、的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。 稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄。,泡沫 细胞,脂纹,轻度 病变,动脉 瘤,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,斑块,冠状动脉破裂斑块,致命 性血栓,斑块 破裂处,形成血栓 的脂质核心,胶原 纤维帽,哪些人易患冠心病？,吸烟 肥胖 少运动 高血压 糖尿病 冠心病阳性家族史 血酯代谢异常 年龄（男性55岁，女性65岁）,冠心病常见类型,根据病理生理的不同分为： 1、隐匿性或无症状

4、型冠心病 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病 5、猝死,根据发病特点和治疗原则分为：,慢性冠脉病，也称慢性缺血综合症；包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病。 急性冠脉综合征，包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、 ST段抬高型心肌梗死。,心绞痛的临床表现,疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：胸闷、憋气等。 持续时间：20分钟以内，且含服硝酸甘油3-5分钟缓解。,急性心肌梗死临床表现,疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。 持续时间：20分钟以上，且

5、含服硝酸甘油不缓解。,胸痛后该做些什麽？,立即停止活动 含服硝酸甘油 如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院 希望能及时就诊于有心导室-已经开展心脏介入治疗的医院,胸痛的鉴别诊断,胸痛不一定是心绞痛 心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛者 需要和以下疾病鉴别： 胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等,冠心病-急性心肌梗死的诊断,症状 心电图（重视动态演变） 心肌酶 需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治疗。,冠心病心绞痛的诊断,症状 心电图（特别是胸痛时的心电图） 平板运动试验 心肌核素显像 冠状动脉造影术,冠状动脉造影术 *冠状动脉造影术-冠心病诊

6、断的金标准 能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。 *冠造的目的：明确诊断、病变程度 为选择治疗手段提供科学依据 疗效的验证,冠心病的确诊,冠心病的治疗方法,对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗死面积、保护左室功能、降低死亡率。 对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳定斑块，减少心肌梗死的发生。 对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，控制危险因素，减慢斑块的进展。,冠心病治疗方法选择依据,临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、恒性闭塞、左主干) 合并症(糖尿病、高血压、肾衰、

7、肝功能受损) 病人及家属意见 病人年龄 经济因素,冠心病治疗方法选择,希望提高全民族对冠心病的了解，从而 选择最有效的预防及治疗冠心病的方法， 减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高 生活质量、延长寿命。,急性心肌梗死治疗的方法-再灌注心肌的治疗,溶栓疗法 直接球囊扩张术及支架置入术 补救性球囊扩张术及支架置入术 延迟性球囊扩张术及支架置入术 尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管,AMI 溶栓治疗-意义,减少梗死面积，改善左室功能，提高生存率。 提高对AMI的诊断水平，积极尽早实施静脉溶栓治疗。 时间就是心肌， 时间就是生命,常用的溶栓药物,尿激酶 链激酶 rt-PA (组织型纤溶酶原激活剂）

8、 葡激酶 给药途径：静脉 排除使用溶栓药物的禁忌症，然后尽快使 用，越早使用，挽救濒临死亡的心肌越多。,溶栓后冠状动脉血管再通,根据临床表现即可以判断溶栓的药物是否将血栓溶解或部分溶解 判断冠状动脉再通的指标： 胸痛缓解 心电图ST段的回落 心肌酶谱CK峰值前移 再灌注性心律失常,AMI 溶栓治疗-不足点,再通率60-80%，再通后仍有残余狭窄； 50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI 3级，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高； 溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%； 出血并发症1-2%； 部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。,冠状动脉成形术

9、,经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术PTCA PTCA+支架术-即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血流畅通的目的 操作简单、创伤小、时间短、并发症少 PTCA及支架置入能更有效地、持久地开通血管、达到心肌再灌注的目的,什 么 是PTCA (经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术)?,AMI 直接PTCA适应症,哪些患者适合做直接的PTCA？ （必须具备有心导管室的医院） ST段抬高的急性心肌梗死 对溶栓禁忌者（出血、其他原因） 心源性休克者 高危、有其他合并症者,ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES,AMI 补救性PTCA,是指对溶栓治疗失败者进行紧急PT

10、CA。 溶栓失败者早期死亡率较高，这些病人进 行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注挽救 存活心肌。,AMI 延期 PTCA,对溶栓治疗血管再通者在溶栓后2-7天对残 余狭窄病变进行的PTCA。目的是减少日后 反复心肌缺血，恢复左室功能。,AMI冠状动脉支架植入术-优点,冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，血管壁较平滑，可减少血栓形成 提高冠状动脉储备能力 降低再狭窄率 合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症,PTCA及支架术后的处理,所有患者长期口服阿司匹林 80-300mg/天 所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：如抵克利得250mg, 2次/天. 部分患者术后需用肝素

11、 继续并严格控制其他危险因素,冠状动脉搭桥术,冠状动脉搭桥术(CABG）：是一个普通而有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。 血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。,通俗地说：冠状动脉搭桥就是取您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如侥动脉）静脉血管，缝合连接（吻合）主动脉根部和病变冠状动脉的远端，从而代偿冠状动脉给心肌完成。,什 么 是 冠 状 动 脉 搭 桥(CABG)?,为什幺需要做PTCA/CA

12、BG？,介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量： 1、减少或终止心绞痛 2、减少心脏事件的发生 3、增强活动耐力 4、并且能够延长寿命,冠心病药物治疗,调脂治疗：舒降之等 B-受体阻滞剂：倍他乐克等 抗血小板聚集的药物：阿司匹林等 硝酸酯类：硝酸甘油等 抗凝血酶药：肝素 钙离子拮抗剂：合心爽等 严格进行冠心病的二级预防,定义：在已有冠心病的患者，通过全方位控制危险因素，积极治疗预防其心血管事件的发生。,冠心病二级预防,冠心病的危险因素,血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 少活动 阳性的冠心病家族史,总死亡率和胆固醇的关系,胆固醇水平(mg/dl),摘自Klag MJ et al, N

13、 Eng J Med 328(5):313-318, 1993,随访40年的死亡率,血清胆固醇和冠心病的关系,冠心病二级预防脂质代谢紊乱,Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) : 随机、双盲、安慰剂对照 4444例病人，OMI；年龄3570岁 辛伐他汀1040mg/d，平均随访 5.4年 一级终点：CHD死亡率和总死亡率,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S研究：北欧新伐他汀生存研究,-25,-35,8,-42 ,-30

14、 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象:4,444 (81% 男, 19% 女) 年龄范围: 35-70 岁 平均 TC基线值: 261 m/dL 平均 LDL-C基线值: 188 mg/L 时间: 5 年g 干预: 辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,d,舒降之,4S研究显示，在心肌梗塞后和心绞痛患者 舒降之使寿命延长,他汀类药物调血脂以外的作用： 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 降低致血栓的反应

15、,冠心病二级预防脂质代谢紊乱,血脂控制目标,对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要 严格控制在： 总胆固醇40mg/dl (0.9mmol/l) 要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。,中国国家血脂异常防治建议,危险因素的控制: 血压,临床益处： 31项临床试验中3个荟萃分析的总结 减少： - 致命和非致命中风 39-42% - 致命和非致命心肌梗死 8-14% - 血管性死亡 18-21% - 总死亡 11-12%,危险因素的控制: 血压,目标: 血压 140/90 mmHg 若心肌梗死后，糖尿病 ： 目标130/85 mmHg (JNC VI报告),建议: 首先改善生活方式 控制

16、体重 体育锻炼 限盐 适当限制饮酒 3月后血压未达到目标者增加药物治疗,National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.,糖尿病患者的动脉粥样硬化,占所有糖尿病死亡率的 80% 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管与外周血管疾病 占所有糖尿病并发症住院率的75%以上 超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病,对糖尿病患者严格控制血糖,通过饮食控制和药物治疗达到以下目标： 空腹血糖=110mg/dl 餐后2小时血糖=180mg/dl 糖化血红蛋白7%,二级预防: 生活方式的改变,减肥 饮食控制及体育活

17、动相配合 戒烟 特别在冠心病的下列人群强调生活方式的改变 高血压 高甘油三脂 糖尿病,吸烟,高达 25%可避免的心血管死亡与吸烟有关 可引起 LDL-C 氧化修饰 可增加血管收缩 可损伤动脉壁的内皮层,危险因素的控制: 吸烟,戒烟所能带来的益处： 总死亡率的下降 5 年: 46% (六个临床研究的总结) 10 年: 35% ( C.A.S.S.),危险因素的控制: 体育活动,临床试验数量 病人总数 降低: 总死亡率 心血管病死亡率 致命性再梗 猝死,OConner试验 Oldridge试验 22 10 45544347 - 20%- 24% - 22%- 25% - 25% - 37%,降低危险性的荟萃分析,危险因素的控制: 体育活动,最低目标: 每周3-4次，每次30-60分钟中等强度的体育活动 每周5-6小时可获得最大受益 采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监测,冠心病二级预防生活方式,再次血管重建发生率（）,常规治疗,改善生活方式,生活方式改善对PTCA后再次血管重建的影响（12M）,Wallner et al. Eur J Clin Invest 1999,29:365,P=0.0055,常见问题之一：症状好转即放松治疗,冠心病需要长期综合治疗，是终生治疗，切忌三天打鱼，两天晒网。 血压、血脂、