上消化道出血内镜检查.ppt

1、非静脉曲张上消化道出血内镜检查和治疗,漳州市医院消化内科许向农,上消化道出血内镜检查,出血部位病因 危险因素预后 内镜止血治疗,上消化道出血内镜检查时机,国内：“上消化道出血内镜检查需在首次黑便或末次呕血后2448小时内进行。” 英国：“内镜检查对于出血量相对小的患者是半择期性的，而对于持续大出血患”者是急诊性的。 北美：“早期内镜检查于病人入院24小时内进行。”,内镜检查术前准备,国内外作者都强调内镜检查用于已经复苏的患者，血液动力学必需稳定。 术前谈话与签字 向患者及家属说明胃镜检查的目的（明确出血病因，必要时可行胃镜下止血治疗）。急诊内镜检查需向患者及家属说明胃镜检查可能出现的并发症等情

2、况，患者及家属知情同意并签字。,尽可能在内镜室检查，特别是准备进行内镜止血治疗时。病人不能搬动时，也可以在病床边进行内镜检查治疗。 大出血、休克病人需紧急手术时，可在手术室进行术中内镜检查。 有活动性出血或胃内有较多血液潴留时，选择大孔径的内镜或双孔治疗内镜，可冲洗及吸出胃内积血，有利于观察和治疗。,关于洗胃问题,放置鼻胃管对判断出血部位和预后能提供有用的信息，但是胃管洗胃有可能造成胃粘膜病变的假像。 冰盐水或在洗胃液中加入缩血管药洗胃，其止血价值尚未证实。 有研究报告揭示在内镜检查前给予静脉滴注红霉素（3mg/kg），可促进胃排空显著提高内镜检查的效果。,内镜检查并发症,心血管意外 低氧血症

3、 窒息 吸入性肺炎 术后继发性出血 穿孔。,目前许多内镜室缺乏抢救设施与抢救技能,上消化道出血的内镜下表现,活动性出血：a动脉喷血； b流血或渗血。,近期出血征：a非出血性可见血管； b无渗血的粘附凝血块（隆起的）； c溃疡基底平坦色斑.(红色或黑色)； d基底干净的溃疡。,Forrest分型,Forrest型 a 喷血 b 渗血 Forrest型 a 非出血性可见血管 b 粘连凝血块 c 平坦色素斑（点） Forrest 型基底干净溃疡,Risk of ulcer rebleeding based on endoscopic appearance,SRH Rebleeding rate (%

4、) Active bleeding 55-90 Nonbleeding visible vessel 40-50 Adherent clot 10-33 Flat spot 7-10 Clean base 3-5 Savides TJ, Jensen DM. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointetinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:465-87.,活动性出血（喷血）Forresta型,胃体及十二指肠球部后壁较常出现这种动脉性喷血。 试图冲洗较新鲜的粘附凝血块时，准备好止

5、血措施是重要的。,活动性出血（渗血）Forrestb型,非出血性可见血管（Forresta型）,可见血管通常是在溃疡底部单独存在垂直或斜行的隆起性小块光滑组织，颜色可为光亮半透明或有色（红色、紫色、白色或蓝色）。 隆起物的结构有时往往不是血管本身，而是堵塞于动脉残端的前哨血凝块。隆起物的颜色与再出血率有关，没有色素或苍白色的隆起比红色或紫色隆起有更高的再出血率（分别为71%和38%）。,非出血性可见血管,非出血性可见血管Forrest a 型,隆起粘连凝血块 Forrestb型,隆起粘连凝血块（Forrestb型）,溃疡基底平坦色斑（红色或黑色） Forrest c 型,基底干净的溃疡 (Fo

6、rrest 型),内镜止血治疗,非静脉曲张上消化道出血内镜表现为高危再出血者，进行内镜止血治疗为国内外专家所公认。 汇萃分析显示内镜治疗可减少再出血率、手术需要性和死亡率（证据A级），同时也减少住院时间和治疗费用。,内镜止血治疗的指征,临床上有大量血容量丢失及内镜下有很强近期出血征像的病人, 内镜止血治疗无可置疑。如： Forresta 喷血 b 渗血 Forresta 非出血性可见血管,不需要内镜止血治疗,内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。 如：Forrestc型平坦色素斑（点） Forrest 型基底干净,粘连凝血块的内镜止血治疗

7、？,对于不被冲洗掉的凝血块，以往大多数人不主张进行内镜止血治疗。但是，近期的研究使不治疗的观点有所改变。,Bleau等人56例溃疡基底有附着血凝块无活动性出血的病人随机治疗对比随机分组再出血率内镜治疗组4.8% 单独内科治疗组34.3%,内镜下治疗包括血凝块基底部分4个象限注射1:10000的肾上腺素液，然后使用各种方法试图移去血凝块，包括内镜下抽吸、使用圈套器、使用活检钳或内镜前端移开血凝块。移开血凝块后对其基底部病变行热凝治疗。,Jensen等人也使用侵入性技术移开血凝块，在溃疡基底部3-4毫米处用圈套器切断血凝块，然后在其根部注射肾上腺素。对于残留血凝块（指用圈套器套扎后）或底部色素斑采

8、用凝固法形成扁平创面、白色血栓或混合血栓而达到止血。通过这种技术可显著降低再出血率及再次内镜治疗率（二者均为0%），而内科治疗再出血率及再次内镜下治疗率分别为35%和24%。,以上两个研究由于样本量少，病例分布不平衡和干扰因素（如年龄和在院内大出血情况），其结果尚未被大多数人所接受。 由于内镜下治疗并非没有风险，因此应用侵入性技术移去血凝块并进行随后的治疗要慎重选择病人。 目前对附着凝血块的治疗，许多人认为要结合临床，主要依据再出血的临床危险因素，如：高龄、伴发病多、休克和低血色素等。,内镜止血方法,注射治疗 肾上腺素 酒精 氨基乙醇 硬化剂 凝血酶 纤维蛋白 组织粘合剂,热治疗机械治疗 单电

9、极电灼止血止血夹 双极或多极电凝套扎 激光缝扎 氩离子血浆凝固 热探头 微波,止血方法选择,注射治疗以1:10000的肾上腺素注射止血为目前最常用的方法 。每次从出血点附近注射1ml，总量可达20ml，直到成功止血。大剂量肾上腺素（13ml）优于小剂量。 热凝止血，尚不能证明那种热凝技术在安全性和有效性方面有更大的优势。热凝止血方式的选择受到内镜专家的个人偏好及经验、出血部位的性质、价格，便携及使用方便等方面的影响。,止血夹止血治疗,内镜止血夹可能是一有前景的止血技术，对于大血管活动性出血尤其有效。与传统的内镜下止血治疗方法的效果比较的数据有限，且有争议。 几个因素影响止血夹治疗，胃小弯侧和十

10、二指肠球部后壁的溃疡比较难于放置止血夹。对于溃疡底部血管，使用止血夹治疗，可能因溃疡疤痕过于牢固而受到限制。,多种内镜止血方法联合治疗,联合注射与热凝法已被广泛使用，不少研究提示联合治疗组可减少治疗失败率和输血量。 肾上腺素注射热凝固（双极或热探头）可能是目前的最佳组合，比任何其他单一方法较低再出血率（510%）。 内镜下治疗后静脉注射奥美拉唑能显著减少再出血率。,止血夹止血治疗,止血夹治疗2,止血夹治疗3,止血夹治疗4,止血夹治疗5,止血夹操作技术（视频）,氩离子血浆凝固止血Argon plasma coagulation APC,APC 穿透组织较浅（23mm），比热探头凝固时间短，并发症

11、发生率较低。,热探头治疗Dieulafoy病出血,热探头凝固止血方法简单、疗效确实、安全，仪器价格较低廉。,电凝热活检钳止血,注射氩离子血浆凝固止血治疗,在大多数基层医院已经普及消化内窥镜的基础上，规范内镜治疗指征，进一步推广开展内镜止血治疗，对降低上消化道出血的再出血率、死亡率，缩短住院日、减少费用有重要意义。,谢谢,Despite recent advances in therapy, mortality rates have remained essentially unchanged at 6% to 8% . This could be explained by the fact t

12、hat patients are older and have more concurrent illnesses; it may also be due to underuse of endoscopic hemostatic techniques. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Journal: Annals of Internal Medicine (18 November 2003 , Volume 139 Issue 10 , P