佳木斯大学基础医学院病理生理教研室王淑秋.ppt

1、肝性脑病,hepatic encephalopathy,佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋,本章重点内容,肝性脑病,概念：继发于严重肝病的神经精神综合症 举例：,发生机制或学说,肝性脑病,神经递质,神经递质,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,目前新观点,高血氨,轻微性格、行为改变,睡眠障碍 行为失常,扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis),昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加,产生,清

2、除能力,氨,氨,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,昏迷,鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏,高血氨的毒性作用：,1.干扰脑组织的能量代谢,（-）丙酮酸脱羧酶,丙酮酸氧化脱羧障碍,NADH减少,-酮戊二酸减少,ATP消耗增加,氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加,产生,清除能力,氨,氨,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布

3、，抑制传导,昏迷,鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏,高血氨的毒性作用：,1.干扰脑组织的能量代谢,乙酰胆碱,胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,-氨基丁酸,谷氨酸,谷氨酰胺,+,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,磷酸果糖激酶,乳酸,丙酮酸,乙酰辅酶A,NAD,NADH,+NH3,+NH3,NAD,NADH,NAD,NADH,ATP,ATP,（-）丙酮酸脱羧酶,氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加,产生,清除能力,氨,氨,肠道氨吸收,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递

4、质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,昏迷,鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏,3.干扰神经细胞膜正常离子转运:,Na+,K+,NH3,Na+-K+ATP 酶,神经细胞,神经细胞内缺K+,NH3,K+ - _ -,静息状态下,Em,K+,静息状态下,|Em| |Em-Et|,兴奋性异常,假性神经递质学说,脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层）,多神经元交换、多突触,假性神经 递质堆积,神经冲动传递（-）,真性递质被竞争性取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲肾上腺素,苯乙醇胺（假）,皮层 昏迷,背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷,提

5、出该假说,结构相似,肠道细菌+蛋白质芳香族AA 肝功能差中枢系统羟化,脑干网状结构是维持意识的基础,大脑皮质,间脑,脑干网状结构,上行神经冲动,多次更换神经元,次级神经元,神经递质,突触,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍,次级神经元兴奋,真性神经递质,突触,次级神经元无法正常兴奋,假

6、性神经递质竞争结合受体,突触,Nomal,Hepatic failure,2. 假性神经递质与肝性脑病,脑干网状结构与觉醒,不同感觉上行纤维,维持与改变皮层的兴奋状态,氨基酸失衡学说,现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。,为什么？ 骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解-支链AA 蛋白分解代谢-大量芳香族AA产生芳香AA 肝功能差芳香族AA转化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支链AA,与支链AA竞争入血-脑屏障,假性递质,网状系统,昏迷,问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转,胰岛素/胰高素-分解代谢,中心论

7、点,胰岛素,胰岛素 /胰高血糖素,BCAA/AAA,AAA竞争入脑增多,抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成,BCAA,AAA,-氨基丁酸学说,目前，此学说尚建立在动物实验基础上,背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。,致病机制：,肠细菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血脑屏障,*突触后膜GABA受体并结合GABA *细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢N系统抑制,昏迷,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加

8、重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,高血氨,胰高血糖素-蛋白分解-AAA,对应地INS-肌肉脂肪摄取BCAA-血浆BCAA,促进脑内中性AA-假递质5-HT-真性递质受抑制,血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性,假性递质,共同点-氨 递质,St,肝性脑病的影响因素,神经毒质：蛋白代谢产物 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性增强（镇静剂）,肝肾综合征,（hepatorenal syndrome，HRS）,第四节 肝性功能性肾衰竭,真性肝肾综合征（肝性肾功能衰竭）,假性肝肾综合征,肝硬化患者在

9、失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（肝性功能性肾衰竭）及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,凡是同一病因肝和肾同时受到损害的情况。,概 念,HRS,一、肝性肾功能衰竭的类型,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,特点：多见于肝硬化晚期，暴发性肝炎少见； 肾无器质性病变，肾血流量，GFR ，肾小管功能正常； 临床表现：黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症、顽固性腹水，少尿、氮质血症，昏迷。,特点： 多见于急性肝功能衰竭；主要病理变化是肾小管坏死；发病机制目前认为主要是肠源性内毒素血症，另外与重症肝病的大失血等因素有关。,（一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩,二、肝性功能性肾衰竭的发病机制,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 TXA2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,第五节 防治肝功能不全的病理生理基础,（一）针对血浆氨基酸失衡氨基酸治疗,（二）针对血氨降低血氨