耳鼻喉头颈外科学笔记

1、【目录】=3第 1 篇 总论4第 2 篇 鼻科学13第 3 篇 咽科学19第 4 篇 气管食管科学23第 5 篇 喉科学25第 6 篇 耳科学31思考题35考试参考题目（建议双面打印，如需其他版式，请联系作者）本学科学习重点1)常见病、多发病：“四炎一聋”-中耳炎、鼻炎与鼻窦炎、咽炎与扁桃体炎、喉炎、耳聋。2)三大急重症：喉阻塞、气道异物、耳源性颅内并发症。3)恶性肿瘤：鼻腔鼻窦癌、鼻咽癌、喉癌。【第 1 篇 总论】=学习目标第 1 章 绪论l了解中国古代耳鼻咽喉科学史与现代耳鼻咽喉-头颈外科学的形成、发展和现状l了解耳鼻咽喉头颈外科学的范畴与特点l了解耳鼻咽喉头颈外科学的进展与展望l熟悉怎样

2、学习与掌握耳鼻咽喉头颈外科学 第 2 章 耳鼻咽喉头颈外科检查的基本方法与设备l熟悉检查者和病人的位置l熟悉额镜与检查器械l了解耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台第 3 章 耳鼻咽喉头颈外科临床用药原则及特殊治疗法l了解耳鼻咽喉头颈外科临床用药原则与特点l了解耳鼻咽喉头颈外科特殊治疗法l了解内镜技术在耳鼻咽喉头颈外科的应用l了解立体定向放射治疗及介入治疗在耳鼻咽喉头颈外科的应用1.常用药：0.1%麻黄、1%丁卡因、3%过氧化氢溶液、50%三氯醋酸2.耳鼻喉头颈外科学疾病的范畴研究耳、鼻、咽喉、气管、食管及头颈诸器官的解剖、生理（听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、言语）和疾病现象；属临床

3、医学二级学科。3.耳鼻喉头颈外科学疾病的特点：耳鼻咽喉及相关头颈区域的共同密切联系解剖相沟通、生理相关联；病理相影响；诊断相参考；治疗相辅助，同临床医学的有机联系不仅在于耳鼻喉及其相关颈区域同相邻、远隔组织器官的交通而且解剖生理、病理上与神经、消化、呼吸及全身其他系统关联甚密。4. 鼻 内 镜一般指的是硬管镜，有 0、30、70、120等不同角度的视角镜，长为 20-23cm,外径2.7-4.0mm，同时配有吸引系统、视频编辑系统等。 检查前：先用 1%丁卡因及麻黄碱麻醉、收缩鼻粘膜。 作用：可发现鼻腔深部出血部位及早期肿瘤；确定颅骨骨折及脑脊液鼻漏的瘘孔部位； 在直视下取活检；行电凝固止血。

4、【第 2 篇 鼻科学上中下】=【第1 章 鼻的应用解剖学及生理学】=学习目标第 1 章 鼻的应用解剖学及生理学l了解外鼻的支架及构成l熟悉外鼻静脉血循环的特点及临床意义l熟悉鼻粘膜的分区及其特点、鼻腔动脉血供及其分布情况l一般了解鼻的神经分布l熟悉鼻腔鼻窦的位置、构造特点及其与眼眶、颅底、口腔的毗邻关系l熟悉鼻腔各壁的结构（尤其外侧壁）l熟悉鼻窦的分组及各窦开口的部位第 2 章 鼻的检查法l熟悉鼻窦触诊法，简易鼻呼吸功能，嗅觉功能检查法。第 3 章 鼻部症状学l了解鼻部疾病常见六大症状：鼻阻塞、鼻音、鼻漏、嗅觉减退、鼻源性头痛和鼻出血第 4 章 鼻的先天性疾病略第 5 章 鼻外伤l熟悉鼻外伤的

5、处理原则（包括脑脊液鼻漏）l熟悉鼻骨骨折的诊断及处理原则l了解鼻骨复位的方法l了解鼻及鼻窦外伤可能与邻近器官（尤其颅恼、眼眶、鼻中隔）外伤同时发生， 了解其临床表现和处理原则第 6 章 外鼻炎症性疾病l了解鼻前庭炎的临床表现及处理原则l掌握鼻疖的预防治疗原则及防止发生严重并发症l了解鼻疖的表现，鼻前庭炎与湿疹的鉴别及防治原则l了解酒渣鼻的表现熟悉外鼻静脉血循环的特点及临床意义面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。因鼻部血管丰富，且与海绵窦相通，临床将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”，挤压可发生海绵窦血栓性静脉炎和败血症等严重并发病。鼻疖不能挤压主向

6、：经内眦 V面前V面总 V颈内 V。逆向：经内眦 V眼上下V海绵窦。鼻的生理功能1)呼吸、过滤及清洁功能；2)温度及湿度调节功能；3)嗅觉与反射功能；4)发生共鸣功能5)鼻黏膜的其他功能：免疫功能、吸收功能、排泪功能。固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四个壁，表面覆盖粘膜，1.内侧壁：由筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成，外复软骨膜骨膜粘膜组成。利特尔区 Little 区（易出血区）：鼻中隔前下方的粘膜内，动、静脉血管汇聚成丛（利特尔动脉丛+克氏静脉丛），是鼻出血的好发部位（青少年儿童多见）*利特尔动脉丛：鼻腭动脉筛前动脉筛后动脉上唇动脉腭大动脉2.外侧壁：由上颌骨、泪骨、下鼻

7、甲骨、筛骨、腭骨垂直版及蝶骨翼突构成。1)嗅裂：即嗅沟。以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的腔隙。该水平以下，鼻甲和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。2)三个鼻甲：下：后端的后外方有咽鼓管咽口中：后端的后上方有蝶腭孔上：后端的后上方有蝶筛隐窝（蝶窦开口）3)三个鼻道：下：顶端为鼻泪管开口中：前上后下额窦和前组筛窦开口、上颌窦最后最低开口于裂孔中部上：后组筛窦开口于此4)钩突：筛漏斗的内侧壁，位于中鼻道外侧壁最前方，下鼻甲附着缘之上，泪骨之后，是鼻内镜手术进路的标志。5)筛泡：为前组筛窦的一部分，含 1-4 个气房，是筛漏斗的外界。筛泡上壁是鼻内镜手术从前向后近路中首先要开放的气房

8、。6)蝶腭孔：有蝶腭动脉和蝶腭神经由此进入鼻腔，蝶腭神经节位于此处，局麻下鼻内镜手术时可阻止该处神经和血管。7)OMC（鼻道窦口复合体）定义：是以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构，这一区域称之。临床意义：其解剖结构的异常和病理改变与鼻-鼻窦炎的发病最为密切；该复合体是鼻窦炎发病和转归的重要部位，也是功能性鼻窦内窥镜鼻窦手术(FESS)的重要部位。3.顶壁：前段由额骨鼻部及鼻骨的背侧面构成；中段为筛板，外伤或手术易损伤，导致脑脊液漏；后段由蝶窦前壁构成。4.底壁：即硬腭的鼻腔面，前 3/4 为上颌骨腭突，后 1/

9、4 为腭骨水平部。熟悉鼻粘膜与血管1.鼻腔粘膜 ：嗅区粘膜（鼻腔顶）占 1/3；呼吸区粘膜（鼻腔大部分）粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除2.血管1)鼻中隔前下部动脉丛：利特尔区（见“固有鼻腔-内侧壁”）2)鼻中隔前下部静脉丛：克氏静脉丛（易出血）3)鼻后侧静脉丛：吴氏鼻-鼻咽静脉丛。位于下鼻道外侧壁后部近鼻咽处（表浅而扩张， 是老年后部鼻出血好发部位）鼻窦定义：为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共四对。*各鼻窦的发育进

10、度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现。分组及开口部位：前组：上颌窦、前组筛窦、额窦（均开口于中鼻道）后组：筛窦（开口于上鼻道）；蝶窦（开口于蝶筛隐窝）鼻窦引流特点：窦口小：稍有狭窄或阻塞，鼻窦通气引流即障碍鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续：后者炎症常累及前者各窦口彼此毗邻：一窦发病可累及他窦参照各窦自身特点1.上颌窦：在上颌骨体内1)特点：发育最早（儿童期即可患病），窦腔最大（容积 13ml）窦底低于窦口，窦口在中鼻道外壁的位置最后最低与牙齿关系密切在中鼻道外侧壁的位置最后、最低，故受累机会最多2)毗邻关系：顶壁：眼眶的底壁。前壁：尖牙窝，行 Caldwell-Luc 手术时从

11、此处进入窦腔后壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻内壁：即鼻腔外侧壁下部底壁：与第二双尖牙和第一，二磨牙关系密切2.筛窦： 位于鼻腔外上筛骨内，有筛迷路之称。1)特点：发育早（儿童期即可患病）；蜂窝状结构；解剖最复杂，不利引流，感染机会多（以中鼻甲基板为界，分为前后组，开口位置不同。前中鼻道；后上鼻道）2)毗邻关系：外侧壁：即眼眶内侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲顶壁：筛顶下壁：即中鼻甲外侧壁结构，筛泡，钩突，筛漏斗前壁：有额骨筛切迹，鼻骨和上颌骨额突构成后壁：蝶筛板，蝶窦3.额窦：在鼻腔上方额骨内，窦口在下，额窦开口于窦底内侧，经鼻额管通入中鼻道前端1)特点：毗邻前组筛窦，易受其累2)毗邻

12、关系：前壁：含有骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎由导静脉通硬脑膜下腔，是鼻源性颅内并发症的原因之一内壁：两侧额窦之中隔4.蝶窦：位于蝶骨体内、各窦后上，单独开口。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。毗邻关系：顶壁：凹陷形成蝶鞍底部，前有视交叉，后有垂体（垂体肿瘤摘除术）外侧壁：与颅中窝、海绵窦、颈内动脉、视神经管毗邻。前壁：蝶窦开口位于前壁的上方，位于蝶筛隐窝后壁（蝶骨体）；下壁（后鼻孔与鼻咽顶）；内侧壁（蝶窦中隔）=【第 2 章 鼻的检查法】=（见习）熟悉鼻窦触诊法，简易鼻呼吸功能，嗅觉功能检查法=【第 3 章 鼻部症状学】=鼻部疾病常见六大症状：鼻阻塞、鼻音、鼻漏、嗅觉减退、鼻源性头痛和鼻

13、出血鼻出血（见第 11 章 鼻出血）【第 2 篇 鼻科学上中下】=【=略。第 4 章 鼻的先天性疾病】=【=鼻外伤的处理原则第 5 章 鼻外伤】=学习目标第 7 章 鼻腔炎症性疾病l掌握急性鼻炎的主要病理表现，局部症状、体征l熟悉急性鼻炎的治疗原则及局部用药l了解急性鼻炎的病因、诱因，全身症状及鉴别诊断要点l熟悉慢性鼻炎的局部病因以及某些全身疾病与职业因素在病因学上与其的关系l掌握单纯肥厚型在病理学上的特点l掌握二种慢性鼻炎的临床特点及其防治原则和鉴别要点l了解原发性和继发性萎缩性鼻炎的病因、 熟悉主要病理改变l掌握原发性和继发性萎缩性鼻炎的典型症状及体征，局部用药原则第 8 章 鼻黏膜高反应

14、性疾病l熟悉变应性鼻炎的病因及发病机理l掌握变应性鼻炎的典型病症，诊断依据，治疗原则及常用治疗方法l了解变应性鼻炎的鉴别诊断l了解血管运动性鼻炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗原则第 9 章 鼻息肉l了解鼻息肉及鼻息肉病的概念、鉴别诊断及治疗措施l熟悉其临床表现及病理第 10 章 鼻中隔疾病l了解本病的临床表现及其与鼻源性头痛、出血、鼻窦炎等的关系l了解鼻中隔矫正手术的适应症及其手术方法l了解鼻中隔血肿、脓肿及穿孔的临床表现及治疗原则第 11 章 鼻出血l熟悉全身和局部常见病因及常见出血部位l掌握治疗的一般措施及常用的治疗方法第 12 章 鼻腔及鼻窦异物l熟悉典型症状及诊断和治疗原则1.鼻骨骨

15、折：外伤后数小时内尽早处理，10 天内进行复位2.鼻窦骨折：额窦急诊处理，恢复通道，重建功能；筛窦视神经管减压3.脑脊液鼻漏：降低颅压，预防感染；长期不愈易导致细菌性脑膜炎，应手术处理鼻骨骨折1.骨折特点：柳枝性骨折（小儿）；大块骨片脱位（成年人）；粉碎性骨折（老年人）2.症状：组织肿胀，皮下瘀血；外鼻畸形、触痛；鼻出血，鼻中隔血肿；鼻中隔脱位，软骨下缘偏离中线3.诊断：根据病史，症状，诊断不难，鼻骨侧位片可帮助诊断骨折部位=【第 6 章 外鼻炎性疾病】=鼻疖1. 临床症状：局部急性炎症表现：红肿热痛。因为鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连紧密，故当疖肿时，稍有肿胀，疼痛较剧

16、。严重者患侧上唇及面颊部出现肿胀或引起海绵窦血栓性静脉炎。严重者有发冷发热和全身不适。2. 治疗原则：严禁挤压，未成熟时切忌切开，及早大力控制感染，预防并发症。为什么不能挤？见第 1 章鼻静脉血循环的特点=【第 7 章 鼻腔炎性疾病】=急性鼻炎病程 7-10 天1.病因：致病微生物主要为病毒，以鼻病毒和冠状病毒为主。2.诱因全身因素：受凉、过劳、营养不良、烟酒过度、内分泌失调及全身慢性疾病局部因素：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉等，邻近的病灶性疾病3.主要病理表现早期血管痉挛，粘膜缺血，腺体分泌减少，有灼热感；进而血管扩张，粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞分泌增加，粘膜下单核/吞噬细胞浸润；恢复期上

17、皮及纤毛细胞新生，功能逐渐恢复正常4.全身症状：不适，倦怠，头痛，发热；小儿可有惊厥和消化道症状5.局部症状：鼻黏膜充血肿胀，总鼻道或鼻底部分泌物，继发感染时分泌物为粘脓性或脓性，并发鼻窦炎时相应鼻道见分泌物6.临床特点与体征初期（前驱期）：约 12 天，表现为全身酸困，鼻及鼻咽部发干灼热。急性期（湿期）：约 27 天，渐有鼻塞，鼻分泌物增多，喷嚏和鼻腔发痒，说话呈闭塞性鼻音，嗅觉减退。全身有不同程度的发热、头胀、头痛等。末期（恢复期）：鼻塞逐渐减轻，脓涕也减少，若不发生并发症，则数日后可自愈。7.防治原则以支持和对症治疗为主，并注意防止并发症；予以隔离以免传染他人；合并细菌感染或有并发症时，

18、使用抗生素类药物；注意锻炼、增强体质，勿过度劳累或暴冷暴热，避免与传染病者接触8.局部用药：鼻腔用减充血剂；针刺迎香、鼻通穴，或做穴位按摩9.鉴别诊断1)流感：全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉酸痛等。2)变应性鼻炎：本病表现为发作性喷嚏和清水涕，持续极少0.5d。且发作过后恢复正常、无发热。另外可行鼻腔分泌物检查、皮肤实验、特异性 IgE 抗体检测等。3)血管运动性鼻炎：无全身症状，有明显诱因且发作突然、消退迅速。4)其他：急性传染病（有自身特异性表现）；鼻白喉（血涕/全身症状重/并发咽白喉）2.局部病因急性鼻炎反复发作或未彻底治疗，迁延而成；鼻腔解剖变异；鼻窦慢性疾病；临近感染

19、病灶如慢性扁桃体炎、腺样体肥大；鼻腔用药不当或过久，如滥用萘甲唑啉或麻黄碱滴鼻液3.某些全身疾病与职业因素在病因学上与其的关系1)贫血、糖尿病、风湿等全身慢性疾病；2)维生素 A、C 缺乏；3)内分泌疾病或失调，病理性如甲减，生理性如妊娠后期和青春期；4)长期吸入粉尘/有害化学气体；生活或生产中温度/湿度的急剧变化4.防治原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能找出全身和局部病因；鼻腔清洗；鼻内用糖皮质激素/减充血剂；肥厚型可行手术治疗。5.慢性单纯型与肥厚型鼻炎鉴别慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间隙性、交替性持续性鼻涕略多，粘性多，粘性或脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常

20、有咽干痛可有常有耳鸣耳闭无可有下鼻甲形态黏膜肿胀，暗红色，表面光滑黏膜肥厚，暗红色，表面不平，结节样或桑葚样，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软有弹性硬实无弹性对麻黄素反应有明显反应小反应或无反应治疗非手术（缩血管剂、封闭疗法等）手术为主（下鼻甲部分切除术）；非手术治疗（冷冻，微波，射频，硬化剂注射）慢性鼻炎1.临床特点鼻腔粘膜肿胀，分泌物增多，无明确致病微生物感染，病程持续数月以上反复发作原发性和继发性萎缩性鼻炎1.特征：鼻腔粘膜、骨膜和骨质发生萎缩。严重而伴有典型恶臭者，称臭鼻症（ozena）。多始于青春期，女性较男性多见。2.病因：原发性：不明；继发性：慢性鼻炎/鼻窦炎的脓性分泌物、有害粉尘/气体的

21、长期刺激； 鼻腔粘膜受到外伤、多次或不当的手术；鼻部的特殊传染病，如结核、硬结病、麻风、梅毒等。3. 病理改变上皮变性、萎缩，粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管结缔组织增生肥厚，血管腔缩小或鼻塞。长期则出现粘膜、腺体、骨膜和骨质的萎缩、纤维化及粘膜上皮鳞状化生，甚至蝶腭神经节亦发生纤维变性。4. 临床表现：鼻塞；鼻及鼻咽部干燥感；鼻出血；嗅觉多减退或消失；恶臭；头痛、头昏；耳鸣，听力下降；声嘶，干咳。检查鼻腔宽大，鼻甲缩小；鼻腔内有稠厚脓痂，黄褐色或灰绿色，大块或呈管筒状，可有恶臭气味；鼻腔分泌物培养常有臭鼻杆菌和类白喉杆菌。5. 局部用药原则：鼻腔冲洗；使用滴鼻剂复

22、方薄荷油等；手术缩小鼻腔=【第 8 章 鼻黏膜高反应性疾病】=变应性鼻炎 AR1.定义：又称过敏性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后，由 IgE 介导的炎症引起的鼻部症状性疾病，属于 I 型变态反应2.病因：主要是吸入物，其次是食物。如屋尘；螨；昆虫的鳞屑、分泌物及排泄物；羽毛； 动物的上皮、分泌物及排泄物；花粉；真菌；枕垫料及床垫料及某些化学物质等3.发病机理：速发型变态反应过敏原进入鼻腔和气管刺激机体产生特异性抗体 IgE 并与肥大细胞相结合过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。4.典型病症：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕、显著鼻塞5.并发症

23、：鼻痒；多次阵发性喷嚏；大量清水样涕；鼻塞；嗅觉减退等6.诊断依据：典型症状+诊断试验包括：变应原皮肤试验；IgE 测定；鼻黏膜激发试验；鼻分泌物细胞学检查7.鉴别诊断1)感冒：感冒可伴有发热等全身不适，并可发现鼻腔粘膜十分红肿2)血管运动性鼻炎（不发痒，口服感冒药物症状即可得到缓解）3)嗜酸细胞增多症性鼻炎：与过敏无关。8.治疗原则及常用治疗方法：阶梯式治疗方法即按照病情由轻到重，循序渐进依次采用组胺药物、糖皮质激素。1)药物疗法：鼻内糖皮质激素，抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定），肥大细胞膜稳定剂（色甘酸钠、酮替芬）；减充血药（4d）；抗胆碱药。2)其他：避免接触致敏原；免疫疗法（特异性治疗，

24、但不作为首选）；手术治疗血管运动性鼻炎1.发病机制：自主神经紊乱2.治疗避免接触刺激性因素药物治疗：鼻内糖皮质激素/抗胆碱能药，抗组胺药，减充血药，鼻腔生理盐水冲洗手术治疗=【第 9 章 鼻息肉】=鼻息肉1. 概念：鼻息肉（nasal polypus）是中鼻道、鼻窦黏膜由于水肿而突出的炎性组织，是多种机制导致的炎性过程的终末产物。多见于成年人，男性多于女性。持续性鼻塞为特征。病因不 明，极易复发。2.病理：组织病理可见鼻息肉有鼻黏膜高度水肿形成，表面为假复层柱状纤毛上皮所覆盖。疏松结缔组织水肿，组织间隙明显扩大，可伴有腺体增生。组织中有较多的浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞，伴感染时有

25、中性粒细胞。3.临床表现1)鼻塞（进行性鼻塞，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞）；鼻涕；嗅觉功能障碍；鼻音，打鼾；耳部症状；继发鼻窦炎症状2)前鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个表面光滑呈灰白色或淡红色、半透明的新生物，触诊时柔软，可移动，不易出血，不感疼痛，4.鉴别诊断1)脑膜-脑膨出：多见与新生儿或婴幼儿。CT 及 MRI 有助于诊断。2)内翻性乳头状瘤：单侧发病多，外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红。易复发， 并可恶变。3)鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，色深红或灰色，呈圆形或结节状或分叶状，可反复鼻衄，甚至大量出血。4)鼻部恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞、鼻涕带血并伴

26、有剧烈头痛、面部麻木者，均应考虑鼻部恶性肿瘤的可能，须施行活检明确诊断。5.并发症：支气管哮喘；鼻窦炎；分泌性中耳炎*鼻息肉、哮喘、阿司匹林耐受不良同时存在称为阿司匹林耐受不良三联征。6.治疗措施1)激素治疗：局部糖皮质激素：初发小息肉、息肉手术前后，伴有变态反应口服激素：伴有变态反应、阿司匹林不耐受或哮喘，鼻息肉术前或术后2)手术治疗切除：术后应长期随访和综合治疗。复发率降到 15%。=【第 10 章 鼻中隔疾病】=鼻中隔偏曲1.临床表现1)鼻塞2)鼻出血：偏曲的凸面或嵴与距状突处粘膜变薄，而且常受到气流或尘埃的刺激，故常发生干燥糜烂，导致鼻出血。3)鼻源性头痛：偏曲部分压迫鼻甲，可引起同侧

27、反射性头痛。4)临近器官症状：偏曲所致的鼻阻塞影响鼻窦引流时，可继发鼻窦炎及上呼吸道感染。2.鼻中隔矫正手术的适应症：凡有明显的鼻塞、头痛、鼻出血等表现之一，并考虑与鼻中隔偏曲有关者（手术最好选择在鼻腔发育稳定后进行）3.中隔矫正手术的手术方法：鼻中隔粘膜下切除术、鼻中隔粘膜下成形术鼻中隔血肿与脓肿1. 鼻中隔血肿的临床表现：双侧鼻塞、额部疼痛、鼻梁压迫感。无明显全身症状。检查见鼻中隔两侧呈对称性半圆形隆起，粘膜暗红，触之柔软，隆起对血管收缩剂无反应；穿刺可抽出血液。2. 鼻中隔脓肿的临床表现：双侧鼻塞、额部疼痛、鼻梁压迫感。有明显全身和局部急性炎症表现。检查见鼻中隔两侧呈对称性膨隆，粘膜暗红

28、，触之柔软且有波动感，隆起对血管收缩剂无反应；穿刺可抽出脓液。3. 治疗原则：局部穿刺或切开引流、全身应用抗生素。鼻中隔穿孔1.临床表现：鼻腔干燥，伴有脓痂；穿孔边缘糜烂而易出血。结核/梅毒者则伴有臭味2.治疗原则：有原发病因者，首先治疗病因；单纯穿孔者，先行全身和局部抗感染治疗， 再择期行穿孔修补术。=【第 11 章 鼻出血】=熟悉病因及常见出血部位1.局部病因（鼻鼻窦疾病）外伤、鼻腔和鼻窦炎症、肿瘤、鼻中隔偏曲、糜烂溃疡、鼻腔异物、气候因素2.全身病因循环系统疾病、风湿热、血液疾病、急性传染病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症3.常见部位1)青少年和儿童：鼻中隔前下部

29、Little 区（筛前 A 、筛后 A 、上唇 A、鼻中隔后 A、腭大A、克氏静脉丛）2)中老年人：鼻腔后部吴氏鼻-鼻咽静脉丛、鼻中隔后动脉掌握治疗的一般措施及常用的治疗方法1.处理原则：镇静、止血、预防并发症、病因治疗2.一般处理：患者取坐位或半坐卧位，必要时给予镇定剂、按休克处理。3.局部止血方法烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。填塞法：最有效和常用的鼻腔止血方法。常用凡士林纱条或纱球行前鼻孔或后鼻孔填塞。4.全身治疗1)半坐位休息，注意营养；2)寻找出血病因，进行病因治疗；3)给予足够的维生素 C、维生素 K、维生素 P 等，并给予适量的镇静剂。4)适当应用止血剂：如氨甲苯酸、

30、氨基己酸、酚磺乙胺等。5)手术疗法=【第 12 章 鼻腔及鼻窦异物】=1. 典型症状：一侧鼻阻，流血性或粘脓性鼻涕且有恶臭。2. 治疗原则：取出鼻腔异物。*必须强调：对于坚硬而光滑的鼻腔异物，切勿以镊子夹取，而应以异物钩经前鼻孔入鼻，自上方轻巧越过异物后再向前钩出；否则，有将异物推向鼻咽部，下坠呛吸进入喉腔及气管的危险。【第 2 篇 鼻科学上中下】=【第 13 章 鼻窦炎症性疾病】=学习目标第 13 章 鼻窦炎症性疾病l了解急性鼻窦炎的病因和治疗方法l熟悉急性鼻窦炎的局部症状和诊断l掌握急性鼻窦炎的治疗原则l了解慢性鼻窦炎的病因、治疗原则及治疗疗法（包括上颌窦手术适应症）l熟悉慢性鼻窦炎的临床

31、表现和论断l了解儿童鼻窦炎的病因、临床表现及治疗原则l了解婴幼儿上颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗原则第 14 章 鼻源性并发症l了解鼻源性眶内、颅内并发症的临床表现与治疗原则第 15 章 真菌性鼻-鼻窦炎l了解病因，病理特点、临床表现和诊断要求，治疗原则。第 16 章 鼻及鼻窦囊肿l了解鼻前庭囊肿的症状和治疗方法l了解鼻窦囊肿的共同症状表现及牙源性与其他囊肿的鉴别l熟悉本病与鼻窦肿瘤的鉴别l了解治疗原则 第 17 章 鼻-鼻窦肿瘤l了解概述l熟悉血管瘤、乳头状瘤和骨瘤的病因、病理特性l了解血管瘤、乳头状瘤和骨瘤的诊断要点和治疗原则l了解鼻部恶性肿瘤的主要症状和诊断l掌握上颌窦癌的早期症状和向

32、邻近器官发展的相应症状及其早期诊断l了解恶性肿瘤的鉴别诊断及治疗原则l了解恶性肉芽肿的病因、病理、临床表现及治疗原则第 18 章 鼻内镜外科技术l认识鼻内窥镜手术是鼻科学革命l了解鼻内窥镜手术的优势，基本方式，设备和手术器械鼻内镜手术并发症l掌握功能性鼻窦手术的基本原理及应用范围急性鼻窦炎1.病因1)感染因素：病毒；细菌（肺炎双球菌、流感嗜血杆菌）；真菌；邻近器官（上列 567）；外伤、鼻腔填塞、异物等2)变态反应与免疫学因素：AR、鼻息肉病、支气管哮喘3)鼻腔鼻窦解剖异常：鼻中隔偏曲，泡性中甲、钩突肥大4)其他因素：纤毛系统功能异常（药物性鼻炎，纤毛不动综合症）、长期留置胃管、胃食管反流、放

33、射性损伤2.局部症状1)患侧持续性鼻塞。2)脓性或粘脓性鼻漏，擤之不尽。如为牙源性感染，脓液甚多，且有恶臭。3)头痛和局部压痛：为急性鼻窦炎的主要症状。因粘膜肿胀及积脓，压迫神经末梢所致， 细菌毒素刺激也是主要原因。特点是：咳嗽，擤鼻或低头摇头时头痛加重，休息或使用减充血剂后头痛缓解。3.诊断：病史局部检查、鼻内镜检查影像学检查（X 线/CT/MRI）。注意排除肿瘤4.治疗原则：控制粘膜炎症；改善鼻腔鼻窦通气引流；视情况选择药物治疗/手术治疗5.治疗方法1)全身用药：抗生素：急性大于 2W，慢性 34W；糖皮质激素：疗程小于 7D；黏液稀释剂：吉诺通，沐舒坦； 抗组胺药物：开瑞坦2)局部用药：

34、减充血剂，达芬林局部糖皮质激素，疗程：急性大于 1M，慢性 3M。雷诺考特，辅舒良生理盐水冲洗3)局部治疗：上颌窦穿刺冲洗；额窦环钻引流；鼻窦置换疗法；鼻内镜下吸引4)手术治疗：纠正解剖异常；清除新生物；修正组织增生；开放鼻窦慢性鼻窦炎1.病因：与急性鼻窦炎相似2.临床表现：全身症状；脓涕；鼻塞；头痛；嗅觉减退或消失；视功能障碍3.诊断：根据病史和鼻腔、口腔、咽部、影像学、上颌窦穿刺冲洗及鼻窦 A 型超声波检查。4.治疗原则1)慢性鼻-鼻窦炎不伴有息肉者首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗2)慢性鼻-鼻窦炎伴有息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗3)围手术期仍需药物治疗5.治疗疗法鼻内减充血剂

35、/糖皮质激素；鼻腔冲洗；上颌窦穿刺冲洗；鼻窦负压置换；鼻窦/鼻腔手术鼻源性颅内并发症1.临床表现：硬脑膜外/下脓肿；化脓性脑膜炎；脑脓肿；海绵窦血栓性静脉炎2.治疗原则：选用可透过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者尽早行病变鼻窦开放术=【第 15 章 真菌性鼻-鼻窦炎】=真菌性鼻-鼻窦炎6.*上颌窦手术适应症1.病因：曲霉素为主要致病菌1)慢性上颌窦炎，长期有黄绿色臭脓或米汤样脓液，反复穿刺冲洗无效者。2.病理特点2)X 光片诊断上颌窦粘膜肥厚及有息肉样变者。1)非侵袭性：真菌感染局局限鼻腔或鼻窦内，粘膜和骨壁无真菌侵犯3)上颌窦内有粘膜下囊肿或含齿囊肿者。2)侵袭性：真菌感染累及鼻腔或鼻窦

36、，侵犯粘膜和骨壁，并向窦外发展，如眼眶、前颅底4)上颌窦内疑有恶性肿瘤者需凿开上颌窦前壁，观察窦内病变，取组织活检者。或翼颚窝等。5)齿原性上颌窦炎，已形成上颌窦齿槽痿者。3.临床表现6)上颌窦内异物者。1)真菌球：单侧鼻塞、脓涕、涕血、恶臭，也可无症状2)变应性真菌性鼻-鼻窦炎：长期反复发作的慢性鼻-鼻窦炎伴息肉或合并哮喘儿童鼻窦炎1.病因：与解剖生理、发育状态、特有疾病、生活习惯和行为相关2.临床表现1)急性：早期与急性鼻炎或感冒相似，但全身症状较成人明显。鼻塞脓涕，发热脱水，精神萎靡或不安等2)慢性：间歇或持续性鼻塞、粘液性或粘脓性鼻涕，频发鼻出血3.治疗原则：药物保守治疗为主；慢性者保

37、守治疗无效时可考虑行小范围功能性手术婴幼儿上颌骨骨髓炎1.病因：来自母体/血源性/鼻源性感染；局部感染扩散（金黄色葡萄球菌）2.临床表现：发病急，发展快。突发高热伴寒颤烦躁。鼻塞，粘脓性或脓性涕，或有血涕3.治疗原则：早期诊断、早期治疗。抗生素+局部+支持治疗，处理死骨和瘘管3)急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：（曲霉菌、毛霉菌）发热，鼻腔、鼻窦结构破坏、坏死，大量脓痂，框周及面部肿胀、疼痛等4)慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：（曲霉菌、毛霉菌、链格子菌数和念珠菌属等）缓慢、进行性的组织侵犯。4.治疗原则：首选手术治疗；侵袭性者需配合抗真菌药物=【第 16 章 鼻及鼻窦囊肿】=鼻前庭囊肿1.症状：发展慢

38、，单侧发病。囊中较大时，鼻唇沟变浅/消失。鼻前庭和唇龈沟可触及柔软有弹性的隆起，一般无触痛2.治疗方法：手术切除。=【=鼻源性眶内并发症第 14 章 鼻源性并发症】=鼻窦囊肿1.共同症状表现：面部局部隆起；患侧鼻塞、眼球向上移位、头痛或麻木感2.牙源性鼻窦囊肿的鉴别诊断1.临床表现：框内炎性水肿；框壁骨膜下脓肿；框内蜂窝织炎和脓肿；球后视神经炎2.治疗原则：早期积极抗感染，脓肿形成者切开引流；严重者行鼻窦开放术检查上列牙长发现有一牙缺如，多为尖牙、前磨牙或切牙。鼻窦影像学检查显示患侧上颌窦腔扩大，囊肿阴影内含有牙影。隆起部穿刺抽出粘液及明确诊断。3.治疗原则：根据囊肿的部位和大小选择治疗方案，

39、必要时手术切除=【第 17 章 鼻-鼻窦肿瘤】=概述*占全身恶性肿瘤的 2.05-3.66%，占耳鼻喉恶性肿瘤的 21 .74-49.22%；1.发病特点1)北南；男女；原发转移；癌肉瘤2)位置隐蔽，早期症状少，不易确诊3)与眼眶颅脑毗邻，晚期难以判断原发部位。4)症状随肿瘤原发部位和累及范围而异5)发病部位：外侧壁鼻中隔；上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦6)发病年龄：癌 40-60 岁；肉瘤较年轻7)预后差2.主要症状1)鼻腔恶性肿瘤：单侧进行性鼻塞，粘脓涕，鼻出血，头痛，嗅觉障碍，侵入鼻窦和眼眶表现相应症状。2)上颌窦恶性肿瘤早期（单侧）：脓血涕；面颊部痛或麻木感；进行性鼻塞；上列磨牙疼痛或松动晚

40、期：面颊部隆起；眼部症状；硬腭隆起；张口困难；颅底受累；颈淋巴结转移3.诊断与鉴别诊断1)病史的综合分析：40 岁，单侧进行性鼻塞、血涕（重视、警惕）2)前、后鼻镜检查3)鼻腔、鼻窦内窥镜检查4)病理活检、细胞涂片：确诊依据5)影像学：X 线片、 CT、MRI6)手术探查：术中冰冻切片4.治疗原则：根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法1)放疗敏感单独放疗或手术 + 放疗2)放疗不敏感广泛手术切除，放疗3)肿瘤小手术切除 + 一期整形修复4)肿瘤大手术一年后整形血管瘤、乳头状瘤和骨瘤血管瘤乳头状瘤骨瘤病因胚性残余；外伤；内分泌紊乱HPV胚性残余；外伤炎症病理特性分化良好的毛细血管明

41、显局部侵袭性分化良好，生长缓慢，大小不一诊断要点CT/MRI：单侧鼻腔或鼻窦软组织肿块，伴局部骨质吸收，鼻腔外侧壁内移X 线：一侧鼻窦透过度下降，窦腔扩大CT：单侧鼻窦软组织密度影，鼻腔外侧壁可有骨质破坏，肿瘤起源处骨质增生。MRI：T1 加权像增强见“脑回征”X 线/CT：圆形/卵圆形骨密度影治疗原则手术切除上颌窦癌1.早期症状：单侧上颌磨牙疼痛或松动；面颊部疼痛/麻木2.向邻近器官发展的相应症状1)侵犯眶下神经面颊部疼痛/麻木/隆起；2)挤压/破坏鼻腔单侧进行性鼻塞；3)侵犯牙槽单侧上颌磨牙疼痛或松动4)压迫鼻泪管流泪；向上压迫眶底眼球向上移位；5)向下扩展硬腭隆起；6)向外侵犯翼颚窝和翼

42、内肌顽固性神经痛、张口困难3.早期诊断：前后鼻镜、鼻内镜检查；病理学检查及细胞涂片；影像学检查；手术探查恶性肉芽肿1. 病因：可能与病毒感染、自身免疫有关2. 病理：病变主要位于面中线部位及上呼吸道，以进行性肉芽型溃疡坏死为主，破坏性强， 可侵及骨和软骨，致毁容。组织切片 Giemsa 染色有嗜天青颗粒，镜下细胞形态多样、各种非典型细胞混合存在。这些细胞明显地以血管为中心，围绕血管浸润，或造成血管壁破坏，形成血管中心性病变，曾经称之为“血管中心型淋巴瘤”。免疫组化染色可检测到抗原表型为 CD56(+)和 CD2(+)的淋巴细胞。3. 临床表现1) 前驱期：间歇性鼻塞，伴水样或血性分泌物。下鼻甲

43、或鼻中隔肉芽肿性溃疡。2) 活动期鼻塞加重，有脓涕，常有臭味；常有低热，有时高热，抗生素治疗无效。下鼻甲或鼻中隔黏膜肿胀、糜烂、溃疡或呈肉芽状增生，表面有灰白坏死（此期持续数周至数月）3) 终末期：全身衰弱，恶病质，面部毁容，中线部位及其邻近组织的粘膜、软骨、骨质广泛严重破坏，常有驰张热。4. 治疗原则：放化疗，全身支持治疗，局部清洁=【第 18 章 鼻内镜外科技术】=鼻内镜手术 Nasal Endoscopic Surgery1.定义：是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻颅底和鼻眶区域手术的外科技术。2.出发点：重建窦口鼻道复合体OMC 的通

44、气和引流功能；恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能3.应用范围：鼻腔、鼻窦手术；鼻眼相关外科手术；颅底外科手术；头颈肿瘤外科等*FESS：功能性鼻内镜鼻窦手术*Onodi 气房：视神经管隆凸的最后筛房称之为 Onodi 气房，即蝶筛气房。【第 3 篇 咽科学上下】=【第 1 章 咽的解剖学及生理学】=咽学习目标第 1 章 咽的解剖学及生理学l掌握咽的位置、三个部分的主要结构及邻近组织器官的关系l熟悉咽壁的构成，重要咽筋膜间隙的部位及其临床意义（包括扁桃体周围间隙， 咽后间隙，咽旁间隙）l熟悉咽淋巴环的构成咽与邻近重要淋巴结的联系l熟悉咽淋巴环在婴幼儿期的特点和意义l了解腭扁桃体的解剖部位及组织学特点l了

45、解咽的生理机能第 2 章 咽的检查l掌握颈部扪治法、口咽部检查法l了解鼻咽部及下咽部检查法l了解咽部影像学检查第 3 章 咽的症状学l了解咽部疾病主要的三大症状，各种咽部常见病的横向比较与临床接轨第 4 章 咽炎l熟悉临床表现、诊断及治疗l了解常见病因及可能发生的并发症l掌握各类型咽炎的临床表现和诊断（单纯、肥厚、萎缩性）l熟悉预防及常见治疗措施第 5 章 扁桃体炎l了解急性扁桃体炎的病因l掌握急性扁桃体炎的分型症状，表现及其主要鉴别诊断、全身和局部治疗方法l熟悉急性扁桃体炎的并发症及其预防措施l掌握慢性扁桃体炎的临床表现及目前诊断的主要依据l熟悉慢性扁桃体炎可成为全身感染的主要病灶之一，及其

46、可能产生的主要并发症l熟悉鉴别诊断l掌握扁桃体切除术的治疗原则、手术的适应症及禁忌症l了解扁桃体摘除术式、术后并发症及术后处理1.位置咽部上起颅底，下达第六颈椎平面，长约 12cm，前后扁平，上宽下窄，略成漏斗形，是呼吸和消化的共同通道，前面通鼻腔，口腔和喉部，下端在环状软骨下缘连接食管入口。2.三个部分鼻咽：从硬腭向后作一假想延长线，此线以上的咽部称鼻咽。1)咽鼓管咽口：鼻咽两侧壁有咽鼓管的开口，称之，在下鼻甲水平，其位于距下鼻甲后端约 1cm，距咽后壁约 1.5cm 处2)咽隐窝：咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区，称之，是鼻炎癌的好发部位，此咽隐窝近颅底的破裂孔，鼻咽恶性肿瘤常循此途径侵入颅内。

47、3.三个部分口咽：位于口腔后方，介于软腭水平与会厌上缘平面之间。1)咽峡：由悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓（前弓）、咽腭弓（后弓）、舌背组成2)扁桃体窝：前后弓之间，容纳（腭）扁桃体3)咽侧索：后弓后方4.三个部分的主要结构喉咽：会厌上缘水平与环状软骨下缘平面之间部分，称为喉咽。5.咽的生理功能：呼吸功能；吞咽功能；言语形成功能；防御和保护功能；调节中耳气压功能；扁桃体的免疫功能咽壁1.构成：粘膜层：假复层纤毛柱状上皮，淋巴组织丰富纤维层（腱膜层）：颅咽筋膜，咽缝肌肉层：咽缩肌、咽提肌、腭帆肌筋膜层（外膜层）：颊咽筋膜2.重要咽筋膜间隙的部位及其临床意义1)扁桃体周围间隙：咽腱膜（咽缩肌外侧）和扁

48、桃体被膜之间2)咽后间隙：位于椎前筋膜、颊咽筋膜之间。上至颅底，下达纵膈。儿童有丰富的淋巴组织，易发生脓肿。3)咽旁间隙：位于咽后隙两侧，分前隙、后隙。前隙：颈外动静脉；后隙：颈内动静脉；第 9-12 对颅神经；交感干；颈深淋巴结上群咽淋巴环1.构成：内环：由腺样体（咽扁桃体）、咽鼓管扁桃体、（腭）扁桃体、咽侧索、舌扁桃体、咽后壁淋巴滤泡组成；外环：由咽后、下颌角、颌下、颏下淋巴结组成2.婴幼儿期的特点及意义1)腺样体出生后即存在，6-7 岁时最显著，10 岁后逐渐退化萎缩。2)幼儿腭扁桃体可生理性肥大，是个生理性免疫器官。3.与邻近重要淋巴结的联系咽部淋巴均流入颈深淋巴结。临床上，若咽部的感

49、染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限， 可扩散或转移至相应的外淋巴结3)检查： 咽部呈弥漫性充血、肿胀；咽后壁淋巴滤泡隆起，可见黄白色脓点；悬雍垂、软腭水肿；颌下淋巴结肿大，触痛。4.诊断：咽痛、吞咽痛、全身症状。一周内可愈 + 检查所见5.可能发生的并发症：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎。急性脓毒性咽炎可能并发急性肾炎、风湿热及败血症。6.治疗：对症治疗，细菌感染时用抗生素，多首选青霉素类腭扁桃体1.位置：位于两侧腭舌弓（前弓）、腭咽弓（后弓）、所形成的三角形扁桃体窝内，幼儿可生理性肥大。2.特殊结构：扁桃体隐窝表面鳞状上皮向扁桃体实质陷入，形成深浅不一的盲管。常有细菌病毒存留，形成“病灶”3.临床意义：扁桃体位于呼吸和消化道门户，在儿童期是个活跃的免疫器官体液免疫功能产生免疫球蛋白 IgG，IgA，IgD，IgM，IgE细胞免疫功能产生各种淋巴细胞 B 细胞，T 细胞，浆细胞，吞噬细胞。4.血供情况1)动脉：有 5 支，均来自颈外动脉的分支。腭降动脉，腭升动脉，面动脉之扁桃体支，咽升动脉扁桃体支（以上 4 支均分布于腭扁桃体及腭舌弓、腭咽弓）和舌背动脉2)静脉：腭扁桃体包膜外有一静脉