初级护师儿科精要

1、第六章呼吸系统疾病患儿的护理六、呼吸系统疾病患儿的护理1.小儿呼吸系统解剖生理特点（1）解剖特点（2）生理特点（3）免疫特点2.急性上呼吸道感染（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施3.急性感染性喉炎（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施4.急性支气管炎（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施5.小儿肺炎（1）分类（2）病因及发病机制（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施第一节小儿呼吸系统解剖生理特点（一）解剖特点 呼吸系统以环状软骨为界，划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包

2、括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。1.上呼吸道（1）鼻：鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。（2）鼻窦：鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎，婴儿出生后6个月即可患鼻窦炎，尤以上颌窦及筛窦最易发生感染。 （3）咽鼓管： 较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎 。 （4）咽部：咽部狭窄且垂直。腭扁桃体在1岁末逐渐增大，至410岁时达高峰，1415岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见。（5）喉部：喉部较长、狭窄，呈漏斗形，黏膜

3、柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑。2.下呼吸道（1）气管及支气管：管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此，异物易进入右侧支气管。（2）肺：肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。3.胸廓婴幼儿胸廓较短且呈桶状，肋骨呈水平位，横膈位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大。呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气和换气；小儿

4、纵隔相对较大，纵隔周围组织松软、富于弹性，胸腔积液或积气时易致纵隔移位。（二）生理特点各年龄小儿呼吸、脉搏频率（次/分）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40451201401:31岁30401101301:31:43岁25301001201:31:47岁2025801001:414岁182070901:4呼吸形态 婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小而膈肌活动明显，呈腹膈式呼吸；随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育和膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，胸廓前后径和横径增大，出现胸腹式呼吸。免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（sIgA）为低

5、 ，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足，故易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。一、病因90%以上由病毒引起，在病毒感染的基础上也可继发细菌感染。二、临床表现（一）一般类型上感1.症状 婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；年长儿全身症状轻，以局部症状为主。（1）局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。（2）全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等，可伴有呕吐、腹泻、腹痛，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期可有脐周阵发性腹痛，无压痛，与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有

6、关。2.体征 可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒感染者可出现不同形态皮疹。肺部听诊一般正常。（二）两种特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季：主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。2.咽-结合膜热病 原体为腺病毒（3、7型），好发于春夏季，可在集体小儿机构中流行。临床以发热，咽炎，结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病

7、程12周。（三）并发症婴幼儿上感可并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿可因链球菌感染而并发急性肾炎及风湿热。三、治疗原则以支持疗法及对症治疗为主，注意预防并发症。抗病毒药物常用利巴韦林，中药治疗有一定效果。有继发细菌感染或发生并发症者可选用抗生素，如确诊为链球菌感染者应用青霉素，疗程1014日。四、护理措施1.维持体温注意环境温度，预防闷热，保持室内温度1822，湿度50%60%，每日通风2次以上，保持室内空气清新。密切观察体温变化，当体温超过38.5时给予物理降温，如头部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股沟处置冰袋，温水擦浴或冷盐水灌肠等。鼻塞严重时应先清除鼻腔分

8、泌物后用0.5%麻黄碱液滴鼻，每天23次，每次12滴，对因鼻塞而妨碍吮奶的婴儿，宜在哺乳前15分钟滴鼻 ，使鼻腔通畅，保证吸吮。密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。在护理患儿时应经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等，以便能早期发现麻疹、猩红热及流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。第三节急性感染性喉炎急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征 ，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。（一）病因病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分。有时可在麻疹或其他急性传染病的病程中并发。（二）临床表现起病急，症状重，可有不同程度的发热、声音嘶

9、哑、犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣和三凹征。一般白天症状轻，夜间入睡后喉部肌肉松弛。分泌物阻塞导致症状加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。（三）治疗原则1.保持呼吸道通畅 吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿。2.控制感染 常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等，有气急、呼吸困难时，及时静脉输入足量广谱抗生素。3.应用肾上腺皮质激素应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松，每日12mgkg，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次25mg；继之每日1mgkg静脉滴注，用23日，至症状缓解。

10、4.对症治疗 烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪。5.气管切开 有严重缺氧征象或有度喉梗阻者及时行气管切开。（四）护理措施1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅。（1）保持室内空气清新，温湿度适宜，以减少对喉部的刺激，减轻呼吸困难。置患儿舒适体位，及时吸氧，保持安静，用1%3%的麻黄碱和肾上腺皮质激素超声雾化吸入，以迅速消除喉头水肿，恢复气道通畅。（2）遵医嘱给予抗生素、激素治疗，以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状。（3）密切观察病情变化，根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等的表现正确判断缺氧的程度，发生窒息后及时抢救，随时作好气管切开的准备，以免因吸气性呼吸困难而窒息致死。2.维持正常体温，促进舒适。（1）

11、密切观察体温变化，体温超过38.5时给予物理降温。（2）补充足量的水分和营养，喂饭、喝水时避免患儿发生呛咳。（3）保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，以不打扰患儿的休息。一般情况下不用镇静剂，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予异丙嗪，以达到镇静和减轻喉头水肿的作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。第四节急性支气管炎急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。（一）病因及发病机制病原体常为各种病毒或细菌，或为混合感染。凡能引

12、起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎。免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。（二）临床表现大多先有上呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，一般无气促和发绀。体征随疾病时期而异，双肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、湿啰音。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿；有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音；部分病例复

13、发，大多与感染有关；近期预后大多良好，34岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。（三）辅助检查病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞计数增高。胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。（四）治疗原则主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。常口服的祛痰剂如复方甘草合剂等以镇咳祛痰，口服氨茶碱平喘，也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。（五）护理措施1.保持呼吸道通畅（1）保持室内空气清新，避免对流风，温湿度适宜，减少对支气管黏膜的刺激，以利于排痰。（2）减少活动，注意休息，保证充足的水分及营养的供给。（3）卧位时可抬高头

14、胸部，并经常变换患儿体位，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利呼吸道通畅，易于排痰。（4）采用超声雾化吸入或蒸汽吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。（5）按医嘱使用抗生素、止咳祛痰及平喘剂，并注意观察药物疗效及不良反应。（6）哮喘性支气管炎的患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。2.维持体温正常密切观察体温变化，体温超过38.5时采取物理降温或按医嘱给予药物降温，以防发生惊厥。3.健康指导。第五节小儿肺炎肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位 ，被卫生部列为小儿重点防治的四病之一。（一）

15、分类目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法有：1.病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。2.病因分类可分为感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。3.病程分类分为急性肺炎：病程1个月；迁延性肺炎：病程13个月；慢性肺炎：病程3个月。4.病情分类分为：轻症肺炎：主要是呼吸系统受累，其他系统无或仅轻微受累，无全身中毒症状；重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。5.临床表现典型与否分类分为典型性肺炎：只由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等

16、引起的肺炎；非典型肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（WH0）将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。（二）病因引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。（三）发病机制病原体常

17、由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。1.酸碱平衡失调与电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。2.循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。3.神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用

18、也可引起脑水肿、中毒性脑病。4.消化系统低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。（四）临床表现1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫；气促：多发生在发热、咳嗽之后；全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。（2）体征：呼吸加快，4080次分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下

19、方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图显示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（60次分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快（婴儿180次分），幼儿160次分）。（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生

20、消化道出血时出现呕吐咖啡样物，粪便隐血试验阳性或柏油样便。3.几种不同病原体所致肺炎的特点（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以26个月婴儿多见。临床表现两种类型。喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显；毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体，临床特点：本病多见6个月2岁幼儿；起病急骤、全身中毒症状明显；体温达39以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续23周；肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；

21、多在发热45日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程13周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：肺门阴影增多；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重

22、、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。（五）辅助检查1.血常规检查病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。2.病原学检查可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。血清冷凝集试验在50%70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。3.胸部X线检查早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。（六）治疗原则主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后57日，临床症状消失后3日 。抗病毒可选用利巴韦林等；止咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程35日；发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸