循证医学与治疗指南的价值.ppt

1、1,循证医学与治疗指南的价 值,2,随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊治方法越来越多。就“LUTS”及BPH而言也是如此，其治疗方法就包括手术疗法，微侵袭性技术及药物几大类治疗方式。,3,BPH传统治疗法及其它可供选择的治疗,4,手术与器械治疗,TURP 开放手术 TUIP 激光 TUVP 球囊扩张,TUNA 前列腺支架 TUMT（低/高能） 高温治疗 HIFU,5,保 守 治 疗,观察、等待 药物治疗 植物药疗法 受体阻滞剂 5还原酶抑制剂 其它,6,对LUTS及BPH有如此众多不同方法的原因何在？,对下列问题不能很好回答： 疗效的持久性 复发的发生率 需再次治疗的可能性 长期治疗的

2、经济代价,7,对LUTS及BPH的治疗目的，不是暂时缓解症状及改善尿流动力学 指标，而且应当改变疾病本身的自然病程，降低或避免其进行性发展（如急性尿潴留，手术干预的必要等），而且还应有很好的卫生经济学效益。,8,对LUTS及BPH的患者， 选择恰当的治疗方法已成为一个艰巨的任务。,9,诊断与治疗决策的方式,传统决策方式 根据循证医学（EBM）决策方式,10,作出决定诊治的传统方法,根据医生个人经验 专家会诊及向同行咨询 请教医药公司的代表 学术会议信息 从书本、杂志了解最新进展,11,医学知识增加迅速,全世界 各种医学刊物 超过 25,000 ！,12,为了使知识跟上时代的发展,你必须 一年3

3、65天 每天阅读 19篇 医学文献 ！,13,EBM,现代医学决策的最重要工具是 循证医学(Evidence-Based Medicine),14,EBM的定义,通过审慎地鉴别、评价及应用相关信息，以便作出医学决策的实践活动。,15,实施EBM的步骤,提出准确的需回答的问题 寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部证据 在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的证据 对你自己在EBM实践中的表现进行评估,16,EBM实践中最常提出的问题,治疗效果 安全性 可能出现的副作用（耐受性） 价效问题,17,证 据 来 源,应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CDROM资料（比如MEDLINE） 互联网

4、相关搜索器 MEDLINE EMBASE 美国国家医学图书馆 COCHRANE资料 循证医学相关刊物 循证医学杂志 ACP杂志俱乐部,18,EBM实践中证据的强度标准,多个设计良好随机临床试验的系统回顾 单个设计较好，样本适当的随机对照试验 设计较好的试验，如非随机试验，群体研究 按时间次序或配对病例对照研究 两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究 权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告,19,循 证 医 学,不仅仅局限于 随机研究和荟萃数据 的分析 ！,20,然 而,随机研究特别是对多个随机研究的系统回顾（荟萃分析），能提供给我们许多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成判断治疗方

5、案好坏的金标准！ 例如，PLESS研究被认为是BPH治疗性研究的金标准。,21,循 证 指 南,是循证医学 最纯粹的应用 ！,22,指南的实施,应结合 最好的客观证据 个人经验及专长 病人意愿 提供给病人尽可能好的诊断和治疗,23,个人临床经验及专长,临床医生 通过临床实践获得的 熟练技能及判断能力,24,外 部 临 床 依 据,外部临床依据可以使临床医生获得知识，但不能替代个人的临床经验。 正是临床经验可以判定:外部依据是否适用于具体的人；如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结合。,25,临床实践指南,临床实践指南是（应该是）作为使用者的向导将最好的外部依据和其他相关知识相结合，有助于使

6、用者对某一特定的健康问题作出决定的一种陈述。,26,正确的指南,并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定。,27,指 南 是 ：,在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准 有益于病人 为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助,28,指 南 不 是 ：,法律 严格的规则 干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践 减少费用的工具 不是”食谱医学“,29,建立LUTS和BPH治疗指南的原 因,人口老龄化 治疗方法中不能解释的变数 治疗费用昂贵 各种治疗方

7、法的不断发展和推广,30,文献中的证据等级,支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（SCT/MCT/META分析） 执行良好的COHORT研究 执行很好的CASE-CONTROL研究 不严格的对照或无对照的研究 有冲突的证据但对推荐方案有支持 专家观点,31,指南中所推荐证据的等级,支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（SCT/MCT/META分析） 执行良好的COHORT研究 执行很好的CASE-CONTROL研究 不严

8、格的对照或无对照的研究 有冲突的证据但对推荐方案有支持 专家观点,32,评 级 的 分 类,A级：证据1-3 B级：证据4-6 C级：证据7 对指南而言，A级证据可以认可 当没有A级证据时，部分B级证据可以补充作为支持性证据 C级证据不予考虑,33,BPH综合症的诊断步序,强制性的： 尿路超声 肾功能 膀胱 前列腺体积 （特别推荐 经直肠超声）,可选择的： 经尿道超声 排尿记录 其他检查： 排泄性尿路造影 尿道膀胱造影 内窥镜 尿流动力学（鉴别梗阻 和逼尿肌功能不全）,34,外科治疗的绝对指征,反复尿潴留 反复尿路感染 反复血尿 膀胱结石 BPH引起肾功能不全,35,保 守 治 疗,警惕观察

9、药物治疗 植物制剂 阻滞剂 5- 还原酶抑制剂,36,警 惕 观 察,轻度症状（IPSS7） 进展缓慢或间断出现症状者，需定期复查 症状进展者，需药物治疗 残余尿大于100毫升：治疗,37,受体阻滞剂,有效改善临床症状 对最大尿流率的改善有限 减低BOO有争议 在治疗前需排除BOO 长期服用对症状及尿流率的改善有效 有多种副作用,38,5-还原酶抑制剂（非那雄胺）,减少前列腺内双氢睾酮 缩小前列腺体积 疗效良好，尤其对前列腺体积较大者 有效改善症状 有效增加最大尿流率 减轻BOO的效果还有待进一步观察 治疗前应先评估BOO 已证实能长期改善症状及尿流率 减少发生急性尿潴留的危险性和需要手术的危

10、险性,39,植 物 制 剂,各种制剂之间不能相互比较 需要对各种成份分别证实其有效性（目前缺乏定义及标准） 难以对不同的化合物进行定性 对改善排尿障碍有一定的短期效果 至今只有2项6个月的临床研究（Phytosterol制剂) 至今尚无长期对照研究证实其疗效,40,保守治疗: 结论,能改善症状 不能改善BOO 并发症少 如果IPSS7，等待观察（至少每6个月随访一次） 对植物制剂疗效的最终评价尚需进一步研究,41,保守治疗: 结论,受体阻滞剂治疗BPS有效 当前列腺体积30ml时（治疗前需对可能存在的膀胱出口梗阻作出诊断），5还原酶抑制剂治疗BPS更有效,42,医生的决定一定是正确的？,如今这

11、种观念受到挑战 尽管许多决定是正确的，但有些可能有错误，需要一个精确的机制来决定 医生的许多决定是武断、易变、 不合理的解释 这种武断对某些病人来说意味着不是最理想的或是有害的处理,43,循 证 医 学,应用简单的在医学文献中寻找相关信息来阐明特殊临床问题的过程 科学原理和常识判断信息的价值 应用信息解释临床问题,44,病人谁在,循证医学是指导下 接受治疗 谁就能得到 良好的治疗,45,医 师,谁能对他掌握的知识不断更新他就能在临床实践中有良好表现,46,任何外部证据必须与个人的临床经验相结合，才能决定怎样对每一个具体病人进行治疗。,47,我们要时刻将每个病人视为独立的个体。并用最先进的理论指导治疗作为首要目标，这样指南就不会（不应该）被认为是一种有妨碍的官僚形式。,48,循 证 医 学,乐观：1/3病人的治疗与现代医学研 究的结果相一致 悲观：只有1/10（！）病人的治疗 与现代医学研究的结果相一致,49,有关非那雄胺的临床研究,研究 SCARP PROSPECT