病理生理学课件：第十八章 肾功能不全

1、第十八章 肾功能不全,概 述 (Introduction),近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,远曲小管和集合管正常重吸收,肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟VD3 前列腺素 肾素,肾功能不全,各种病因使肾功能发生严重障碍时，会出现代谢产物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。,分 类,第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数K f有效滤过

2、压 K f 对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,一、肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2、肾小球滤过膜通透性增加,肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,二、肾小管功能障碍,近曲小管功能障碍 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等 髓袢功能障碍 多尿、低渗尿、等渗尿等 远曲小管和集合管功能障碍 钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等,二、肾小管功能障碍,三、肾脏内分泌功能障碍,肾素 激肽 PG 肾性高血压 EPO 肾性贫血

3、 1,25-(OH)2 VitD3 肾性骨营养不良,第二节 急性肾功能衰竭 （acute renal failure, ARF）,概念 分类及病因 发病机制 机体代谢功能变化 防治原则,ARF ：是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,概 念,多数病人伴有少尿或无尿（少尿型急性肾功能衰竭） 少数病人尿量并不减少，但肾脏排泄障碍，氮质血症明显（非少尿型急性肾功能衰竭）,ARF是一种临床危重症，大多数病人是无症状的，临床表现有身体不适、少尿、血尿、腰

4、痛、呼吸困难、水肿、高血压或脑病。 诊断主要依据实验室资料。,分类与病因,acute prerenal failure,acute intrarenal failure,acute postrenal failure,(一) 肾前性ARF,定义： 由于肾灌流量急剧下降所引起的 ARF(功能性) 病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart failure; serious infection,（循环衰竭）,特点：尿少，比重高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（）,(一) 肾前性ARF,(二) 肾性A

5、RF,定义： 由于肾脏器质性病变所引起的ARF （急性肾实质损伤）。 病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis, ATN),ATN的病因,（1）肾缺血和再灌注损伤,（2）肾毒物,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白 血红蛋白 尿酸,特点： 尿少，比重低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣（+），管型，细胞碎片,(二) 肾性ARF,(三) 肾后性ARF,（尿路阻塞）,定义：指从肾盂到尿道外口任何部位 的尿路急性梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周围肿物压迫， 结石 ；前列

6、腺病变 特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,中心环节：GFR,发病机制,肾血管因素 肾小管损伤 肾小球滤过系数降低,发病机制,（一）肾血管因素,（一）肾血管因素,1、肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,（一）肾血管因素,2、肾血管收缩，肾血流减少,机制 儿茶酚胺（catecholamine, CA）增多 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 激肽和前列腺素 内皮素合成增加 ,休克 创伤 肾中毒,（一）肾血管因素,3、肾血管内皮细胞肿胀,a肾缺血，ATP不足，“钠泵”失灵 b肾缺血再灌注产生大量氧自由基 损伤血管内皮细胞,（一）肾血管因

7、素,4、肾血管内凝血,与肾衰时血液流变学的变化有关： a纤维蛋白原增多引起血黏度增高 b红细胞聚集和变形能力降低 c血小板聚集 d白细胞黏附、嵌顿 肾血管内微血栓形成（肾内DIC）,（二）肾小管损伤,（1）肾小管原尿返流 （2）肾小管阻塞,（3）管-球反馈机制失调,肾小管坏死 基底膜断裂,Urine flow,近曲小管重吸收NaCl,远曲小管重NaCl ,管-球反馈异常激活,入球小动脉收缩、GFR,ATN时：,（三）肾小球滤过系数降低,GFR=滤过系数（Kf）有效滤过压 Kf代表肾小球的通透能力，与滤过 膜的面积及其通透状态有关。 肾缺血或肾中毒 Kf,机体功能与代谢变化,少尿型和非少尿型,少

8、尿期(oliguric phase),恢复期（recovery phase）,多尿期 （diuretic phase）,少尿型ARF,移行期 （diuretic phase）,少尿型ARF,少尿期 1、尿的变化 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下 尿钠增高， 尿比重降低 血尿、蛋白尿、管型尿,肾前性与肾性ARF尿变化的比较,2、水中毒（water intoxication） 原因：少尿、分解代谢导致内生水、摄入水过多 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。 对ARF患者，应严密控制补液的速度和量。,少尿型ARF,少尿期,3、高钾血症*（hyperkalemia）

9、 原因：尿量 排钾 组织损伤和分解代谢 引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿钠远曲小管K+-Na+ 交换 输入库存血或食入含钾量高的食物或药物,少尿型ARF,少尿期,4、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,5、 氮质血症（azotemia） -肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加。,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,少尿型ARF,酸中毒,低血钠,高血钾,少尿期,特点：尿量增加到400ml/d以上。 意义：尿量的进行性增加说明肾小管上皮细胞已有再生，是肾功能逐渐恢复的信号。,少尿型ARF,移行期,机制：肾血

10、流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 渗透性利尿,少尿型ARF,多尿期,特点：尿量增加到3000ml/d或更多。,尿量开始减少并恢复正常，血中非蛋白氮含量下 降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。 特点：持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,少尿型ARF,恢复期,非少尿型ARF，肾内病变和临床症状较轻，病程较短，预后较好。,非少尿型ARF,特点:尿量减少不明显，可在400-1000ml/d左右 尿钠含量较低，尿比重也较低 氮质血症,2.纠正内环境紊乱 纠正水和电解质紊乱：在少尿期防水中毒，多尿期防

11、 脱水、低钠和低钾血症。,1.积极治疗原发病或控制致病因素 对功能性肾衰患者，采取有效抗休克措施 慎用对肾脏有损害的药物,防治基础,对肾小管坏死者，少尿期要控制输液量,“量出为入”,积极处理高钾血症：静注葡萄糖和胰岛素； 静注葡萄糖酸钙；钠型阳离子交换树脂；透析,纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症：滴注葡萄糖减轻蛋白质分解； 滴注必需氨基酸，促进蛋白质合成和肾小管上皮再生；透析,防治原则,透析 ARF最重要的治疗手段,血 液 透 析,3.抗感染和营养支持,4.针对发病机制用药,第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure, CRF）,概念 病因 发展过程 发病机制 机体功能

12、代谢变化 防治原则,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRF。,概念,病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎、多囊肾 肾结核,高血压性肾小动脉硬化 结节性动脉周围炎,肿瘤、尿路结石 前列腺肥大,发展过程,发展过程,发病机制,1.健存肾单位假说 2.矫枉失衡 假说 3.肾小球过渡滤过假说 4.肾小管和间质损伤假说,肾脏疾病持续 破坏肾单位,健存肾

13、单位 进行性减少,内环境紊乱,泌尿功能（-）,1. 健存肾单位进行性减少,发病机制,发病机制,2.矫枉失衡,GFR 排磷 血磷 血钙 继发性 甲状旁腺功能亢进 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常,肾功能不全期,衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血 肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),发病机制,功能代谢变化,泌尿功能变化 氮质血症 水、电解质、酸碱紊乱 肾性高血压 肾性贫血 出血倾向 肾性骨营养不良,泌尿功能变化 1. 尿量的变化 （1）夜尿 （2）多尿：尿量大于2000ml/天 机制：原尿流速加快 渗透性利尿 髓质高渗环境破坏

14、浓缩功能 （3) 少尿：尿量低于400ml/天。 残存肾单位太少,功能代谢变化,2. 尿渗透压的变化,（2）等渗尿：随病情加重，肾脏稀释功能亦障碍 尿比重常固定在1.0081.012,（1）低渗尿：CRF早期肾浓缩功能降低而稀释功 能正常,泌尿功能变化,功能代谢变化,3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿,泌尿功能变化,功能代谢变化,功能代谢变化,氮质血症,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）在晚期明显升高，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR50%,

15、 BUN略升高，但仍在正常范围； GFR20%, BUN200mg/dl. BUN与GFR变化关系密切，但不呈线性关系。,功能代谢变化,氮质血症,血浆肌酐（plasma creatinine） 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,功能代谢变化,氮质血症,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,1、水中毒、水肿与脱水 摄水过多，由于肾稀释功能障碍，可发生水 潴留、水肿和水中毒。 摄水不足或丢失过多，由于肾浓缩功能障碍 而发生脱水。,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,2、Na+ 肾保钠功能+低

16、盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）高钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,3、K+,少尿 保钾利尿剂 酸中毒 感染 溶血 钾的摄入过多,高钾 血症,低钾 血症,钾的摄入过少 呕吐、腹泻 排钾利尿剂,4、高镁血症,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,5、钙、磷代谢障碍,功能不全期 GFR 血磷 血钙 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常 衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 ,血磷,血磷,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,原因 高血磷 VitD代谢障碍 高血磷导致难溶性磷酸钙增多 体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收 影响 手足

17、搐搦少见,血钙,功能代谢变化,水、电、酸碱紊乱,6、代谢性酸中毒,CRF晚期因受损肾单位增多，可发生代谢性酸中毒 硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少 继发性PTH CA（-） 排H+ 、重吸收HCO3- NH3 排H+ ,功能代谢变化,肾性高血压,肾 脏 疾 病,GFR,肾灌注量,肾实质破坏,舒血管物质（PGE2等）,肾素分泌,Na+,H2O潴留,Ang,血容量,高 血 压,是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,功能代谢变化,肾性骨营养不良,GFR,1,25-(OH

18、)2D3,酸中毒,肠钙 吸收,骨钙化 障碍,促进 骨盐溶解,血P,血Ca,PTH,肾性骨病,骨Ca,CRF,排P,铝积聚,抑制 骨盐沉着,体内蓄积的毒性物质 抑制PF3的释放，凝血酶原激活物生成减少 血小板粘附和聚集功能减弱 出血时间延长,功能代谢变化,出血倾向, 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质作用： 抑制骨髓造血功能（甲基胍）； 抑制血小板功能出血； 红细胞破坏增加溶血； 肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收减少或利用障碍。,功能代谢变化,肾性贫血,防治原则,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析）,目的要求,1.掌握 肾功能不全、ARF、CRF的概念；ARF的病因分类、发病机制及功能代谢变化CR