外科及皮肤病学教案：第10章急性肾衰教案

1、课程名称外科学授课专业社区医学授课教师项目第九章 急性肾衰 课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1. 复述急性肾衰的分类、病因、病理生理2. 掌握急性肾衰的表现、诊断、治疗能力目标：1. 学会预防急性肾衰、保护肾功能2. 能诊断急性肾衰、学会处理急性肾衰的一般情况。情感态度价值观：1. 通过学习具有爱伤意识，提高在医疗实践中的积极主动性。2. 通过学习认识到在外科临床工作中的严谨性。重点1. 急性肾衰的临床表现和诊断2. 急性肾衰的预防、病因、发病机理难点急性肾衰的发病机理和治疗教学方法手段教学方

2、法：项目教学法、案例教学法、启发式教学法、预习式教学法教学手段：讲授举例、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料1. 急性肾衰的常见病因2. 急性肾衰的预防措施、发病机理3. 急性肾衰的临床表现和辅助检查4. 急性肾衰的治疗措施【复习导入】1. 相关的解剖生理2. 肾脏的功能【探索新知】 第九章 急性肾衰急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指由各种原因引起的肾功能损害，出现的少尿或无尿，氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调及全身并发症的一种严重临床综合征。其突出表现是尿量明显

3、减少。ARF还可与心、肝、肺等器官功能障碍并存，构成多器官功能障碍综合征（MODS）。展示学习目标展示病例 患者男性，20岁，因车祸股骨中1/3骨折50小时，双下肢水肿伴少尿入院。查：T37.2度R18次/分，P80次/分，BP140/90mmHg。神情，双下肢凹陷性水肿，心肺无异常发现，肝脾未及，腹软，无压痛、反跳痛。辅检：Hb100g/L,WBC6.010 9/L,K6.7mmol/L,BUN430mmol/L,Cr30mml/L,B超示双肾增大，皮质回声增强。提出任务任务一、该病例的病因是什么？可能的发病机理是什么？任务二、该病例的诊断是什么？ 分析任务（一）病因及分类 1、肾前性 最常

4、见，因有效血容量减少引起。大出血、脱水、休克等因素引起血容量不足等引起有效循环血量减少及肾缺血，使肾灌注量减少，肾小球滤过率下降而致少尿。2肾性因素 肾实质损害所致。常见原因有：肾缺血：如大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等，严重而持久的肾缺血可引起肾小管坏死。肾中毒：如氨基糖苷类抗生素，显影剂、阿昔洛韦、磺胺等；重金属如铋、汞、铝、砷等；有机溶剂如四氯化碳；生物类毒物如蛇毒和覃毒等。肾实质病变：如急性肾小球肾炎，肾梗死等。肾小管堵塞：挤压伤或烧伤，可有大量的肌红蛋白和血红蛋白阻塞肾小管。3肾后性 肾以下尿路梗阻所致，如结石堵塞、肿瘤压迫、手术损伤双侧输尿管，膀胱肿瘤、结石，前列腺增生及尿道狭窄

5、等引起的双侧上尿路积水等。（二）、发病机理ARF的发病机制尚在研究，但已知涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍两方面，主要的病理损害是肾小球和肾小管。1. 肾血流动力学改变2. 肾小管功能障碍3. 肾缺血-再灌注损伤4. 非少尿型急性肾衰竭临床表现 完成任务一学习要点：特别是少尿无尿期的表现急性肾衰竭分为少尿型和非少尿型，后者病情较轻，预后相对较好。少尿型ARF临床病程分为少尿（或无尿）期和多尿期，恢复期。急性肾衰竭分为少尿型和非少尿型，后者病情较轻，预后相对较好。少尿型ARF临床病程分为少尿（或无尿）期和多尿期，恢复期。是ARF的主要和危险阶段，一般为714天，有时可长达1个多月。少尿期越长

6、，病情愈重。1水、电解质和酸碱平衡失调 （1）水中毒 是ARF病人的主要死因之一。严重时可发生心衰、肺水肿、脑水肿和高血压。（2）高钾血症 是ARF最危险的变化，是导致死亡的最主要原因。正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出障碍，特别是严重挤压伤、烧伤或感染时，血钾升高的病人有时可无特征性表现，影响心功能后才出现心律失常，甚至心跳骤停。为此，必须严密观察血钾及心电图变化，及时处理高钾血症。（3）高镁血症 正常情况下，40%的镁经肾排泄。在ARF时，血镁与血钾呈平行改变。高镁血症引起神经肌肉传导障碍，应激性降低，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。（4）高磷

7、、低钙血症 ARF时磷经肾排泄受阻使血磷升高，有60%80%的磷转向肠道排泄，并与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收而导致低钙血症。低血钙会引起肌抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。 （5）低钠、低氯血症 多属水潴留所致的稀释性低钠。呕吐、腹泻、大量出汗等可引起钠、氯过多丢失；低钠血症常伴低氯血症。 （6）代谢性酸中毒 是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。比慢性肾衰严重，体内酸性代谢产物的积聚和血HCO浓度下降，产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。临床表现为呼吸深快，面部潮红、嗜睡、血压下降等。2尿量减少 尿量骤减或逐渐减少至400ml/日以下为少尿，少于100ml为无尿，尿比重降低，尿中出现蛋

8、白、管型等有形成分，尿钠增加，持续时间长者预后较差。 3氮质血症 ARF使蛋白质的代谢终末产物不能经肾排泄，积聚血中引起氮质血症，无明显症状。血中尿素氮和肌酐升高，血内蛋白代谢的中间产物如酚、胍类等亦增加，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊，甚至昏迷。多见于晚期病人。尿毒症最先出现消化道症状。4全身并发症 抵抗力下降，易感染；尿少及体液过多，导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；此期的主要死因是高钾血症、水中毒、代谢性酸中毒、继发感染等。 （二）多尿期 尿量增至400ml/日以上标志多尿期开始，显示肾功能开始恢复。一般持续约14天。尿量每日可达30005000 ml。开始前1周

9、，血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善，此为早期多尿阶段。由于体质虚弱，易因感染或低血钾和脱水而死亡。多尿期的尿量增加有突然、逐步和缓慢增加三种形式。多尿期后，病人常需数月至一年才能恢复正常，此期间应避免重体力劳动和剧烈运动。 非少尿型急性肾衰竭：24小时尿量在800 ml以上，但血肌酐呈进行性升高，与少尿型比较，病情轻，进程缓慢，预后较好。诊断 一般根据病史、表现、辅助检查诊断不难预防 主要是重视严重情况的及时处理，保护好肾功能。治疗 完成任务（一）（一）少尿或无尿期的治疗学习要点：维持内环境平衡1限制水分和电解质 2防治高血钾 应严格按“禁、降、抗、排”原则处理3纠正酸中毒4

10、维持营养供给热量5控制感染6. 透析疗法完成任务（二）（二）多尿期的治疗主要是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养、补充蛋白质，治疗原发病和防治并发症。液体补充一般按前一日尿量的2/3或1/2计算。当24小时尿量超过1500 ml时，可酌量口服钾盐；超过3000 ml时，应补充35g/日钾盐。【小结】1.急性肾衰的病因、发病机理2急性肾衰的表现、诊断、预防3急性肾衰的的治疗【巩固新知】【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题设计典型病例，并将教学内容划分为4个任务，提前2周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展

11、示教学内容展示、讲解学习目标课件展示病例，激发学习兴趣提出本次课要完成的任务、创设情境、启发学生参看课本内容启发学生阅读、分析。强调急性肾衰能防能治，防重于治从病因推导发病机理讲授展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导点评，引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导点评，归纳预防要点结合生活介绍具体实施方法，体现预防急性肾衰的重要意义课件引导课间查看同学合作学习情况、解答学生的疑问展示、讲解学习目标提出问题点评、记成绩提出任务、创设情境、启发引导从发病机理推出临床表现分析疾病的对机体生理功能的影响借助课件及图片展现、讲解症状、体征；展示活动内容、过程

12、，提示评估要点巡回指导、引导用小组学习单展示答题要点，突破难点展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点巡回指导点评、提示所有患者的治疗都是在预防措施的基础之上进行的；结合临床讲解。点评、归纳、明示护理要点图片帮助理解结合临床讲解引导学生思维引导学生思考教师给出习题教师讲评课堂表现布置作业选出本次课涉及的练习题下次课间答疑提前告诉学生预习，利用课余时间查阅资料、复习、讨论。回答问题，展示复习结果，温故知新倾听倾听、理解阅读病例各组领取小组学习单了解任务、熟悉情境在课堂学习中找到本次课要完成的任务阅读概念，找出关键词感悟防病的意义学生听中体会思考、理解、记录要点理解、记录回顾评价项目和标准讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，补充、思考、推导、理解各组完善学习讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论。聆听、思考、理解完善学习与评价回顾、整合知识回答问题温故知新了解任务、熟悉情境倾听、理解观察、思考、理解记录要点观察、对比，理解教