常见医院感染与抗生素的合理应用(2014.10.25武城).ppt

1、山东省千佛山医院解建,细菌耐药 与抗生素的合理应用,1、细菌耐药现状与危害 2、抗生素的合理应用 3、警惕药物的附加损害和毒副作用 4、医院获得性感染的预防,细菌耐药与抗生素的合理应用,抗生素耐药-全球性的问题,MRSA,MBL,VISA,VRSA,PRP,ESBL,VRE,1961,1967,1983,1986,1988,1996,2002,所有-内酰胺类,青霉素,三代头孢菌素,碳青霉烯类,万古霉素,万古霉素和替考拉宁,万古霉素和替考拉宁,出现 扩散,全球耐药菌检出率逐年增加,1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Cont

2、rol 2012, 1:23. 2.殷红莲等.检验医学与临床.2012;9(19):2422-2423,2425.,时间（年）,随着广谱抗生素的大量使用，国外由耐药菌引起的感染呈逐年上升趋势。,我国由耐药菌所致感染同样呈逐年上升趋势。,耐药菌感染危害严重,耐药菌感染显著增加患者病死率,耐药菌感染增加患者经济负担,治疗费用(美元),百分比,P0.001,P=0.003,P0.001,1.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22. 2.Tseng CC et al.Am J Infect Contr

3、ol. 2012 ;40(7):648-52 .,2011年,2005年 珍爱每一个母亲和儿童,抗生素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用,2006年 通力合作，增进健康,2007年 国际卫生安全,应对气候变化，保护人类健康,城市化，公共卫生面临的一个挑战,2008年,2009年,2010年,拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力,WHO世界卫生日主题变迁,2011年，WHO世界卫生日主题为“抗生素耐药性”,1、/world-health-day/previous/zh/,19801984 19851989 19901994 19951999 20022004

4、 2005-2009 20102012,不同年度批准上市的抗生素（美国FDA）,WHO发布全球耐药性细菌报告：情况极为严峻！,2014年4月，WHO发布了史上最完整的基于114个WHO会员国资料的2014全球抗菌药物耐药调查的报告；报告显示：抗生素的广泛耐药，已经出现在世界上每一个角落。 Nature关注末日危机：后抗生素时代即将到来！“在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事，这种情况很可能就在二十一世。 -Keiji Fukuda在报告前言中写道,World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RE

5、SISTANCE Global Report on surveillance,耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点,我国抗生素在药物总用量中占30%40%，远远大于其他各类药物；而欧美发达国家的比例仅在10%左右 “即使如此，世界卫生组织认为欧美国家10%的比例中，仍有一半是不必要的。” 由此可见，我国抗生素和抗生素使用存在着严重不合理的状况。,我国抗生素使用率超欧美3倍,文汇报:2011-04-08,目前抗生素应用状况堪忧,抗生素用量与耐药菌的关系,MRSA 流行率,大环内酯类、第三代头孢菌素和氟喹诺酮消耗量总和,Aberdeen, UK 1996-2000 Monnet et al. Eme

6、rg Infect Dis 2004;10:1432-41,亚胺培南用量与耐药菌的关系,抗生素滥用的后果,1、经济损失：大量产品退回消毁。 2、引发医疗纠纷：因为耐药菌感染难以控制，病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命。 3、菌群失调：真菌感染迅速增加，临床诊治难度大。 4、影响机体免疫功能：血液病及免疫抑制患者增多。 5、进食含抗生素的肉及水果等，使机体产生耐药性，导致临床用药效果降低或无效。 6、耐药性：治疗困难及耐药基因的传播。,1、细菌耐药现状与危害 2、抗生素的合理应用 3、警惕药物的附加损害和毒副作用 4、医院获得性感染的预防,细菌耐药与抗生素的合理应用,1、严格掌握适应症，合理使用

7、所有抗生素，凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内代谢过程与疗效的关系等。 2、发热原因不明者不宜盲目应用抗生素。 3、抗生素处方的多样化并尽量避免抗生素的局部应用。 4、尽可能采用短抗生素疗程，注意降阶梯治疗。 5、根据患者特点、感染部位、严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性作出评估。,抗生素合理应用的原则,6、选择抗生素时应根据当地药敏和流行病学资料并考虑既往的抗生素治疗。 7、注意药物的药代/药效（PK/PD）特点，实施药物剂量和组合方案的优化。选择对感染部位穿透性较好，能够覆盖所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，剂量及疗程一定足够

8、。 8、不主张保留抗生素作为最后的武器。 9、用药宜简单，能口服就不肌注、能肌注就不静脉；能单药就尽量不要联合。,抗生素合理应用的原则,1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。 2、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。,抗生素的合理应用 （2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南）,控制感染的关键-早期应用抗生素,Adapted from Kuma

9、r A,Critical Care medicine 2006 Vol.34,No 6,（h）,控制感染的关键-早期应用抗生素,Critical Care medicine 2006 Vol 34(6),pp 1589-1596,脓毒性休克出现后抗生素应用时间与死亡的关系,Guanaco-Montero J， Garcia-Garmendia JL， Barrero-Almodovar A， Jimenez-Jimenez FJ， Perez-Paredes C， Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outco

10、me of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751. Kollef MH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474. Rello J， Gallego M

11、， Mariscal D， Sonora R， Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. Iregui M， Ward S， Sherman G， Fraser VJ， Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for v

12、entilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM， Vujacich P， Niederman MS， Vay C， Gherardi C， Matera J， Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L， Drucker M， Konigsberger H et al. Septic shock in b

13、acteremic patients: risk factors， features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J， Rello J， Ochagavia A， Garnacho J， Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003;

14、 123:1615-1624. Ibrahim EH， Sherman G， Ward S， Fraser VJ， Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia

15、 acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.

16、 Harbarth S， Garbino J， Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535. MacArthur RD， Miller M， Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and s

17、urvival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.,控制感染的关键-广覆盖,广覆盖-恰当的抗生素治疗比其它任何治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命。,抗生素未覆盖病原体- 早期治疗不当最重要原因,80,临床反应差,未覆盖病原体,治疗过程中耐药,Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,死亡率 (% ),10,20,30,40,50,60,70,80,61.9,

18、28.9,90,脓毒症,社区获得性脓毒症,69.4,37,P 0.05,P 0.001,不恰当的抗菌治疗,正确的抗菌治疗,不恰当治疗的定义： 分离到的病原菌对所使用的药物不敏感-经验性抗生素的选择，没有覆盖全部致病菌。,1.Ibrahim EH， et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J， et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,控制感染的关键-广覆盖,是否合理应用抗生素对病死率的影响,Reallot et

19、 al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394; Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:676685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:27422751; Valls et al. Chest 2003;123:16151624,0,经验性选择抗生素的依据 -临床表现,1、社区获得性感染：近期接受过抗菌

20、药物治疗、免疫抑制、HCAP危险因素。 2、医院获得性感染：住院时间长10d、入住ICU、生理屏障破坏（包括各种插管、切开）、机械通气、近期接受过抗菌药物治疗、重症感染（APACHE II 评分24分）、耐药菌定植、耐药菌检出率高。,NO,YES,选相对窄谱的-内酰胺类抗生素（敏感菌感染的可能性大）,选相对广谱的-内酰胺类抗生素（耐药菌菌感染的可能性大）,严重脓毒症、脓毒性休克或治疗35d效果不好,舒巴坦类制剂（碳青霉烯类）+氨基糖苷类或氟喹诺酮等,怀疑MRSA或真菌感染，联用糖肽类、恶唑烷酮类或抗真菌药,根据微生物学结果调整给药方案,经验性选择抗生素的依据-感染时间,链球菌,消化链球菌,肺炎

21、克累伯，大肠埃希菌,嗜麦芽窄食假单胞菌,Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457,早期 中期 晚期,(入院天数),1 3 5 10 15 20,甲氧西林敏感性金葡菌(MSSA);甲氧西林耐药性金葡菌(MRSA),流感杆菌,肠杆菌属,铜绿假单孢菌,不动杆菌属,HAP/VAP的临床分离菌特点,头孢曲松、头孢噻唔+大环内酯类；喹诺酮类+氨基糖苷类；酶抑制剂复合制剂+大环内酯类；厄他配南+大环内酯类,A组：无假单胞菌感染危险因素,IDSA/ATS抗感染指南-2005年,CAP和早发、轻度中度HAP,肺炎链球菌、需氧G-、军团菌

22、、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌等,B组：有假单胞菌感染危险因素,A组常见病原菌+假单胞菌,具有抗假单孢活性的内酰胺酶类（如头孢他定、碳氢酶烯类）+大环内酯类必要时+氨基糖苷类；具有抗假单孢活性的内酰胺酶类+喹诺酮类；左旋氧氟沙星、环丙沙星+氨基糖苷类,经验性选择抗生素的依据-指南推荐,经验性选择抗生素的依据-指南推荐,IDSA/ATS抗感染指南-2005年,晚发、有MDR高危因素和所有重症HAP,经验性选择的抗生素依据-流行病学资料,了解当地流行病学资料，有助于临床医生选择适当的抗生素做经验性的治疗； 局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染； 且随着局部地区病原学

23、的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订。,3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,经验性选择抗生素的依据-生物标志物,要注意抗生素的药代动力学特点,浓度 (mg/L),时间 (h),0,Cmin (Trough),Cmax (Peak),MIC,AUC,MIC,TMIC%,时间依赖型,浓度依赖型,AUC/MIC = AUIC,1、细菌耐药现状与危害 2、抗生素的合理应用 3、警惕药物的附加损害和毒副作用 4、医院获得性感染的预防,细菌耐药与抗生素的合理应用,1、氨基甙类-肝、肾毒性反应；神经系统损害。 2、氯霉素-造血系统毒性反应。 3、糖肽类、磺胺药-肾小管损害。 4、口服抗生素-胃肠道反应。 5、抗生素-菌群失调，林可霉素和氯林可霉素最多见，其次是先锋霉素和。,抗生素的主要毒性反应,抗生素与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,