病理生理学课件：16 肾 功 能 不 全

1、,(Renal Insufficiency),肾功能不全,(Introduction),前言,泌尿功能 维持水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能,肾脏的生理功能 (Physiological function of the kidneys),肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,肾功能衰竭的概念 (Concept of renal failure),代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal failure),第一节 急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起内环境紊乱，临床上表现为水中毒、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。

2、,急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),一、病因与分类 (Causes and classification),(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩 ,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制 (Pathogenesis),肾缺血 肾小球病

3、变 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(一)肾缺血 (Renal ischemia),1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure),2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels),3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology),BP 80180 mmHg,BP70 mmHg,1. 肾灌注压降低,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺 ,肾素-血管紧张素系统激活 ,前列腺素 激肽释放酶-激肽系统,3. 肾脏血液流变学的变化,(二)肾小球病变,急性肾小球肾炎 狼

4、疮性肾炎,(三)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),(三) 原尿反流 (Reflux of urine),肾小管坏死 基底膜断裂,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,ATP，ATPase 活性,自由基产生、清除,磷脂酶活性,细胞损伤的机制,三、机体的功能代谢变化,少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute ren

5、al failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的变化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),尿成分 与肾小管损害有关,(2) 氮质血症 (azotemia ),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,概念, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatini

6、ne clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,(3) 水中毒 (water intoxication),心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等,(4)高钾血症 (hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,(5)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),2.多尿期 (diuretic stage),多尿期的标志: 尿量400 ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利

7、尿, 肾脏代偿性排出体内多余水分,3. 恢复期 (recovery stage),BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为 CRF. 3 月-1 年.,(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure),无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特点,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disea

8、se),(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms), 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,(Chronic renal failure),第二节 慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念 (Concept of chronic renal failure),一、病因 (Causes),以慢性肾小球肾炎最为常见,二、分期,(一)肾储备能力降低期 内生性肌酐清除率在正常值的3O以上 (90-140m1min) (二)肾功

9、能不全期 内生性肌酐清除率降至正常值的25-30 (三)肾功能衰竭期 内生性肌酐清除率下降至正常值的20-25 (四)尿毒症期 内生性肌酐清除率降至正常值的20以下,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,三、发病机制(Pathogenesis),健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,肾小管高代谢学说,(一)健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron),(二)矫枉失衡学说 (Trade-o

10、ff hypothesis),失 衡,矫 枉,GFR,四、功能及代谢变化 (Clinical manifestations),(一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction),尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,2. 尿比重和渗透压 (urine specific gravity and osmolality),早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分 (urine component),蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 氮质血症 (Azotemia),BUN、SCr : 与肾功能损害不平行,CCr : 灵敏反映GFR变化

11、,(三) 水、电解质和酸碱 平衡紊乱 (Disturbances of water, electrolyte and acid-base balance),1. 水代谢障碍 (disturbance of water metabolism), 脱水, 水潴留,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,2. 钠代谢障碍 (disturbance of sodium metabolism),健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,3. 钾代谢障碍 (disturbance of potassium metabolism), 低钾血症, 高钾血症,4. 钙磷

12、代谢障碍 (disturbances of calcium and phosphate metabolism), 血磷, 血钙, 肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy),肾性骨营养不良的发生机制,CRF,5.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis), 晚期: GFR极低，固定酸排出, 早期: 肾小管泌氨排氢，重吸收HCO3-,(四) 肾性高血压 (Renal hypertension),肾脏疾病, 促红细胞生成素减少 毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 铁吸收利用障碍 出血,(五) 肾性贫血 (Renal anemia),(六) 出血倾向 (Hemorrhagic

13、 tendency),毒性物质抑制血小板第3因子释放,(Uremia),第三节 尿毒症,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,尿毒症的概念 (concept of uremia),消化系统 (digestive system),一、临床表现 (Manifestations),心血管系统 (cardiovascular system),呼吸系统 (respiratory system),神经系统 (nervous system),免疫系统 (immune system),皮肤改变 (alteration of skin),代谢紊乱 (metab

14、olic disturbance),内分泌系统 (endocrine system),甲状旁腺激素 (parathyroid hormone, PTH),胍类化合物 (guanidine compound),尿素 (urea),胺类 (amines),中分子物质(mid-molecular materials),二、发病机制 (Mechanisms),治疗原发病 防止加重肾脏负荷 积极治疗合并症 透析和肾移植,三、防治的病理生理基础原则 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),细胞外液大量丢失,出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等,心输出量减少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,血管床容量增加,严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克,血管床容量增加,严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克,前列