亚裔人群之他汀使用.ppt

1、亚裔人群之他汀使用,蒲 鹏 重庆医科大学附属第一医院,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,ATP I 1988 ATP II 1993 ATP III,2001,Implications of ATP III 2004 AHA/ACC 2nd prev

2、ention 2006 2013 ACC/AHA Lipid Guidelines 2013,MRFIT (1986) Coronary Primary Prevention Trial (cholestyramine 1984) 4S (1994) WOSCOPS (1995) CARE (1996),LIPID (1998) AFCAPS/TexCAPS (1998),HPS (2002) PROSPER (2002),ALLHAT LLA (2002) ASCOT LLA (2003) PROVE-IT (2004) TNT (2005) IDEAL (2005) SPARCL (200

3、6) JUPITER (2008) SHARP (2011),Primary Secondary,指南变迁及循证证据,Circulation 2013 Nov on line JACC 2013 Nov on line,Only 7 days left for panelists to review,before online publication,On Nov 15,We provided our comments but aftermultiple revisions, ultimately felt that the document presented - although impo

4、rtant and constructive-does not go far enough to address gaps in clinical care and therefore decided not to endorse them as guidelines., The American Association of Clinical,Endocrinologists (AACE) says it cant support the new cardiovascular risk,guidelines issued by the American Heart Association (

5、AHA) and the American College of Cardiology (ACC), saying the set of 4 guideline documents is out of step with its own recommendations.,Endocrinology Group Rejects New,AHA/ACC CVD Guidelines,December 13, 2013, The EAS/ESC guidelines have worked well,in Europe. They have been widely,accepted and adop

6、ted and, based on the discussion above, we recommend the EAS/ESC guidelines as more fitting for Europe,Nov 22, 2013,Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, 473488,中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期,中华内科杂志2015年5月第54卷第5期,中华医学会共识强调了设定LDL-C靶目标的重要性,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运

7、用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,中国人群胆固醇水平呈上升趋势,中国：胆固醇与死亡率增加,Clear Cardiovascular Benefits of Statin for Lipid-Lowing Therapy,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,差异点1：亚裔人群血脂谱更具致动脉粥样硬化性,美国脂质协会2014年度总结,亚裔人群致动脉粥样硬化性血脂异常风险升高: 升高的TG，降低的HDL-C水平，LDL颗粒

8、多且小而致密 这些均增加ASCVD风险,Bays HE, et al., J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6 Suppl):S1-S36.,差异点2：中国人群血脂偏低，冠心病死亡率偏低,老年人他汀共识,老年人血脂异常特点 我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平低于西方人群，以轻中度增高为主,临床证据 老年人临床试验和老年亚组结果显示，他汀显著降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。但缺乏80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管的临床试验数据,正确认识老年人的实际状况十分重要,中国老年人群血脂谱不同,Cholesterol and CHD: S

9、even Countries Study,JAMA. 1995, 274:131-136,CHD mortality rates(%),1998-2003，超声检测因颈动脉疾病（狭窄程度约50%）的症状性TIA/卒中40例患者（20例中国人，20例高加索人）,LRNC：富含 脂质的坏死核心,差异点3：中国人群破碎斑块多,59岁 中国患者,55岁 美国患者,差异点4：他汀安全敏感性不同亚裔人群40mg辛伐他汀肌肉安全耐受性更差,HPS2-THRIVE研究,患者起始接受辛伐他汀40mg治疗，未达到LDL-C1.80mmol/L(70mg/dl)目标的患者加用缓释型烟酸2 g/d+拉罗皮兰40 mg

10、 (ERN/LRPT),HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013 May;34(17):1279-91.,差异点5：同等剂量下，亚裔人群血药浓度是西方人群的2倍,一项开放标签，平行组，单次口服剂量研究，入组了36名白种人，36名中国人，35名马来人和35名印度人，分别给予瑞舒伐他汀40mg。评估瑞舒伐他汀的药代动力学是否存在种族差异,以白种人为参考： 2.36倍 2.00倍 1.68倍,Lee R, et al. Clin Pharmacol Ther, 2005, 78(4): 330-41,指南强调：在东西方人群中，他汀治疗策略存

11、在差异,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组等.中华心血管病杂志.2014:8(42):633-636,2014美国国家脂质协会血脂异常管理建议,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,ARMYDA-ACS VS ALP-ACS,ARMYDA-ACS 研究,ALPACS 研究,阳性,阴性,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Jang Y, et al. J Cardio

12、l. 2014 May;63(5):335-43.,ARMYDA-ACS：PCI术前强化他汀治疗降低30天MACE发生率,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49;1272-8,MACES：死亡、心梗或计划外的血运重建,ALP-ACS主要终点：两组PCI术后30天MACE发生率无显著差异,MACES：死亡、心梗或计划外的血运重建,Jang Y,et al.J Cardiol.2013 Nov 8.pii;S0914-5087(13)00291-8,ALP-ACS次要终点：两组PCI术后24小时CK-MB升高无显著差异,CK-MB：肌酸激酶同工酶MB,Jan

13、g Y,et al.J Cardiol.2013 Nov 8.pii;S0914-5087(13)00291-8,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,COSMOS研究设计,CAG：冠状血管造影；PCI：经皮冠状介入治疗；IVUS：血管内超声；hsCRP：高敏C反应蛋白,Takayama T, et al. Circ J 2009; 73(11):2110-2117.,稳定性冠心病患者(n=214) 择期行CAG/PCI 未接受他汀：LDL-

14、C3.6 mmol/L或TC5.7mmol/L 接受他汀治疗：LDL-C2.6 mmol/L或TC4.7mmol/L,访视: 周:,1 8,合格,0 0,7 28,8 32,9 36,10 40,11 44,12 48,13 52,14 56,15 60,16 64,17 68,18 72,19 76周,6 24,5 20,4 16,3 12,2 8,1 4,IVUS/CAG 脂质/hsCRP,IVUS/CAG 脂质 hsCRP,脂质,脂质,脂质 hsCRP,脂质,脂质,所有访视均评价耐受性,瑞舒伐他汀2.5-20mg,起始给予瑞舒伐他汀2.5mg/d， 每4周治疗后LDL-C80mg/dL者

15、上调剂量，直至最大剂量20mg/d,研究背景： 他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块， 在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生 研究目的： 验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少,REACH-1研究：针对中国患者的研究,中国人群，常规剂量,REACH结果：常规剂量他汀有效改善血脂谱,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.,REACH结果：常规剂量他汀可显著缩小LRNC和LRNC%,* 与基线相比，p 0.05,在第3个月时，LRNC体积和LRNC%显著降低， 随后在第12个月和24个月时维持小

16、幅下降,与基线相比P 0.05,115,110,105,100,95,90,85,21,19,18,17,16,20,基线,3个月,12个月,24个月,LRNC（mm3）,LRNC %,LRNC = 富含脂质的坏死核； % LRNC = 相对于管壁面积LRNC的百分比；PWV=管壁体积百分比,LRNC-V,LRNC%,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.,研究目的：REACH 研究已经证实了瑞舒伐长期应用（2年）有效改善斑块成分，延缓斑块进展， REACH II研究探讨：2年后如果患者停用他汀，对斑块的影响研究设计：,RE

17、ACH II 研究,患者基线时LDL-c水平为：3.240.63 mmol/L,Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83,停药组脂核体积和脂核%均呈增加趋势 （与持续用药组相比）,Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83,2014CCEP血脂异常防治专家建议,2014CCEP血脂异常防治专家建议让需用他汀类药物的患者能及时用上他汀，并持续用药,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运

18、用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,中国现状,Li J et al. Chin Med J(Engl). 2012, 125(24): 4361-7,冠心病患者他汀长期治疗率有待提高,近80%中国人群的LDL-c水平在130mg/dl以下,Yang W et al. Circulation 2012, 125(18): 2212-2221,合并心血管疾病的大部分中国患者LDL-c降幅仅需22%-45%,对于基线LDL-c130mg/dl的患者，达到目标值所需的LDL-c降幅为22%-45%,REALITY-Asia调查研究显示：其实他汀效力与LDL-c达标显著相关,CUR

19、RENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2008, 24(7):1951-1963,不同种类不同剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度不同,他汀药物选择,注：摘自美国FDA网站，基于单个他汀类药物、非老年人疗效数据，他汀类药物非直接疗效比较数据。高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C50%，中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C 30%-50%，低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C30%.血脂康1.2g/d可使LDL-C降低28.5%,170%,死亡、心梗、卒中风险增加了,P=0.004,主要心血管事件降低22%,他汀：低,高,他汀：高,低,他汀效力决定效果,CURR

20、ENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2008, 24(7):1951-1963,REALITY-Asia调查研究显示：前三个月是降脂治疗的关键时期,Outline,血脂领域当前现状 亚裔人群血脂概况 与欧美人群共同点 与欧美人群差异处 亚裔人群他汀证据 围手术期他汀证据 长期他汀运用证据 中国现状 他汀代谢与药物相互作用 我们的使用建议,CYP450 3A4是他汀发生药物相互作用的重要部位,Neuvonen PJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006;80(6):565-81.,肝脏,CYP450 3A4抑制剂 吉非罗齐(葡糖苷酸)