双胎妊娠 查房ppt课件

1、,教学查房,1,双胎妊娠之阴道试产,学生：陈镇良 指导老师：李敏主任 指导资料： 2014年的双胎妊娠指南（草案） 2016年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床处理指南,2,1、住院学习病例 2、双胎的类型及特点 3、双胎妊娠的分娩时机 4、双胎妊娠一一分娩方式的选择 5、双胎妊娠一一阴道试产的准备 6、双胎妊娠一一阴道试产产程的管理,3,住院学习病例,姓名:王*情 籍贯:江西省吉安市 性别:女 住址:江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花园51号 年龄:25岁 婚姻:已婚 入院日期:2019年02月22日08时47分,4,主 诉:停经36+6周，双胎妊娠，血糖高3月余,外院早期超声检查提示“宫内

2、早期妊娠（双胎，单绒双羊） （2019.02.19本院）超声显像所见:双胎儿超声测值：F1（左） BPD： 9.0cm HC：31.3cm AC：30.1cm FL：6.5cm EFW 2370g355g F2（右）BPD： 8.9cm HC：31.9cm AC：31.4cm FL：6.6cm EFW 2577g386g 超声检查结果: 双胎 妊娠：F1(头位，LOA) F2(头位，ROT) 。,5,入院处置：,1、入院后予完成2次复方倍他米松注射液促胎肺成熟治疗，GBS青霉素治疗； 2、孕37周，终止妊娠（单绒双羊），签署病情告知书，予阴道试产； 3、查白带III度，予水囊引产； 4、水囊取

3、出后，宫口开2.0cm，自发规律宫缩；规律宫缩6小时后，内诊：宫口开0.5cm，胎头高浮，考虑头盆不称；转为剖宫产终止妊娠。,6,双胎的类型及特点,1 双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎的70。 双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。 2 单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠的30。 一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果也不同。,7,鉴别一一 绒毛膜性,单绒毛膜单羊膜囊双胎( monochor ionicmo

4、noamniotic twin,MCMA),单绒毛膜双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),双绒毛膜双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),8,双胎妊娠的分娩时机,1、无合并症的双胎妊娠：双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠；单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于35-37周终止妊娠，通常不超过37周；单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周； 2、合并其他疾病：严重IUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。,9,3、复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。 与美国妇产科医

5、师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)的推荐一致.,10,双胎妊娠分娩方式的选择,主要是第2胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式（第1胎儿阴道分娩，第2胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。 阴道试产 VS 剖宫产,11,可选择阴道分娩的双胎妊娠,阴道试产：头-头位应争取阴道分娩，研究结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高，但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-头先露的双胎 这种先露约占双胎妊娠的42%52。一般共识认为，在任何胎龄，头-头先露的双胎

6、均可尝试阴道分娩 头-非头位除非存在禁忌症，可尝试阴道分娩，若第二个非头位胎儿体重小于1500g时，应选择阴道分娩，即使第二个非头位胎儿体重大于1500g，阴道分娩也是安全的，必要时臀牵引等阴道助产或剖宫产。,12,部分臀先露也可以选择自然分娩，但需除外下列情况：巨大儿，或第二个胎儿头盆 不称；胎儿足够小，但宫颈 消退扩张不够，导致胎儿无 法通过宫颈口；存在脐带脱 垂；胎头交锁。,13,不宜阴道分娩的双胎妊娠,不宜阴道分娩的情况：妊娠32周或胎儿体重1500g，异常胎先露如第一胎为肩先露； 双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、先兆子痫、子痫、心功能不全

7、、继发性宫缩乏力经处理无效者； 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者； 以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。,14,双胎阴道试产环境、人员、物品准备,(1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。 (2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。 (3)建立有效的静脉通道,并备血。,15,(4)尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。 (5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属

8、充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。,16,产程的管理第I产程,双胎妊娠经阴道分娩 ,临产后第一产程的处理 ,原则上与单胎妊娠无区别 ,关键是第二产程的处理。 适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长。,17,例，若第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全,18,异常情况的处理,宫口不开大， 先露不下降， 产程异常cs,19,宫口开全， 先露不下降，

9、产程异常cs,20,困难的钳产 剖宫产,21,产程的管理第II产程,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内 ,胎心好 ,阴道检查无脐带先露 ,则行人工破膜 ,破膜后宫缩较弱 ,应静滴缩宫素加强宫缩。 胎膜完整的臀先露或横位 ,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术 ,矫正为头先露。 第2胎儿臀位，体重2000g，臀助产或臀牵引分娩。,22,如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。 非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。,23,.两个胎儿娩出间隔时

10、间： 一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内, 75%在2060min娩出。 若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。 目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。,24,分娩2胎剖宫产指征,( 1)第 2胎儿娩出期待时间过长 ,宫颈回缩不易扩张 ,胎儿窘迫者。 (2)若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即阴道检查 ,用手上推

11、胎先露 ,避免脐带受压 ,无法助产者，立即行剖宫产。 (3)子宫出现痉挛性缩窄环。 (4)胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸 ,羊水流尽 ,阴道分娩困难 ,为抢救第 2胎儿应行剖宫产。 (5)宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩 ,但效果不显者 , 宜改行剖宫产。,25,产程的管理 III程处理,第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部 防治产后出血 严格控制输液速度和输液量，防止急性心衰的发生 仔细检查胎盘 胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎 注意早产儿与新生儿的护理与救助,26,谢谢！,2019年02月28日,27,问题

12、,临床上无临产的双胎妊娠阴道试产，何种催生方式更安全，更合适？,28,UpToDate 头-头位阴道分娩- 下文的证据支持该方法： 2011年一项系统评价(18项研究，39000多对双胎)显示，对于头-头先露的双胎，对于第1个胎儿，阴道分娩比剖宫产更安全；对于第2个胎儿，阴道分娩与剖宫产同样安全41。计划性阴道分娩和计划性剖宫产的并发症发病率分别为15.1%和7.4%(OR 1.11，95%CI 0.65-1.88)；死亡率分别为0.7%和0.1%(OR 3.04，95%CI 0.37-25.2)。由于可信区间较宽，该分析不足以明确决定以何种方式分娩。 之后，双胎出生研究(the Twin Birth Study)将1398例孕龄为32周至38+6周的双胎妊娠女性(第1个胎儿为头先露)随机分配至计划性剖宫产组或计划性阴道分娩(仅在有指征时进行剖宫产)组46。计划分娩时间在妊娠37+5周至38+6周之间。结果表明，计划性剖宫产组的剖宫产率为90.7%；计划性阴道分娩组的剖宫产率为43.8%，这说明即使计划进行阴道分娩，剖宫产的几率仍较高。,29,该研究发现，