影像诊断学课件：肝胆(影像本科201602)

1、,第七章第二节肝胆,重点,肝细胞癌 肝海绵状血管瘤 肝脓肿 肝硬化 胆结石,概述,正常影像学表现 异常影像学表现 不同成像技术的临床应用 肝胆疾病的影像表现,一、肝胆正常CT表现,正常解剖关系、CT正常密度概念、肝两套血供。,肝胆正常CT表现,正常肝: 边缘清晰光滑，肝实质为均匀一致密度影，高于脾15Hu以上。第二肝门。 CT临床肝分叶,肝脏解剖分段,肝脏解剖分段,Couinaud根据肝门脉肝静脉系统肝段按顺时针方向：I段尾状叶。段左外叶上段。段左外叶下段。段左内叶。段右前叶下段。段右后叶下段。段右后叶上段。段右前叶上段。,肝脏解剖分段Couinaud法,肝脏解剖分段Couinaud法,肝脏双

2、血供,肝胆正常CT表现,肝动态增强：注入碘剂后20-30s动脉期 ；50-60s门脉期；120-180s平衡期。观察研究肿瘤的血流动态过程，对鉴别诊断有重要意义。注意血管、肝实质密度改变。,第一 肝门、胆囊,肝胆正常CT表现,肝动态增强肝实质和肝内血管在不同时期扫描表现不同 肝动脉期(20-30s)，肝实质密度与CT平扫相似，肝动脉呈显著高密度影，门静脉呈轻度高密度影，肝静脉无强化。 肝门静脉期(50-60s)：肝实质明显强化，肝内门静脉密度高于肝实质，清晰显示，肝静脉均匀强化， 肝平衡期(120-180s)：肝实质仍然明显强化，肝内静脉密度高于肝实质。,肝脏双血供,二、异常影像学表现,肝脏：

3、形态、大小、边缘、密度异常、占位性病变和肝血管的改变 胆道：胆囊增大，胆道壁增厚，胆道扩张、胆道异常密度影，胆道闭锁,三、不同成像技术的临床应用,X线：肝动脉造影对肝肿瘤有诊断及治疗作用；胆道造影有创伤，有治疗。肝硬化的食道胃底静脉曲张；结石多阴性，腹部平片价值有限。 USG：初步诊断，某些疾病有其特征性表现，胆囊增生性疾病 CT：最主要的检查，平扫及增强(发现病变及定性诊断)肝外胆道结石重点 MRI：进一步手段，任意平面成像，血管成像，可反映生理、生化改变,肝脏疾病,肝弥漫性病变（肝硬化377、脂肪肝） 肝脓肿 肝脏寄生虫病 肝肿瘤（肝血管瘤385、肝细胞癌389、胆管细胞癌）,五、弥漫性肝

4、病,肝硬化 脂肪肝 血友病（肝血红蛋白沉着症） Budd-Chiari综合症,肝硬化,病因及临床：最常见的是肝炎（亚洲）和酗酒（欧美）、胆道。早期无明显症状，后期可出现不同程度的腹胀腹痛、消化不良消瘦、合并门静脉高压。 病理分小结节型10mm(肝炎后)、大结节型(坏死后)10-30mm，混合型 弥漫变性坏死、纤维增生、再生结节形成,肝硬化,肝大小的改变：早期增大，晚期变小，左叶和尾叶增大。左右叶比例失调 肝形态轮廓的改变：结节再生和纤维化收缩使边缘凹凸不平 肝密度改变：弥漫性或不均匀肝普遍密度降低，可见高密度再生结节影。对比增强与肝实质呈相似程度的强化,肝硬化,肝裂增宽，纤维再生、肝叶萎缩，致

5、肝裂肝门增宽，胆囊也而外移。 继发改变：脾大、腹水、门脉 高压的征象。,肝硬化,X线：胃肠 造影可见胃底、食管静脉曲张。 动脉及门脉造影 CT：CT扫描可反映肝硬化的病理形态学变化,肝硬化,肝左叶增大，肝边缘凹凸不平，肝裂增宽，弥漫分布的再生小结节，脾大,正常肝脏,肝硬化,T1WI冠扫肝小脾大，肝周腹水肝边缘呈波浪状，增强后T1WI肝左叶基本不强化，门脉周见迂曲侧支循环,肝硬化,T1WI示肝内弥漫性稍高或等信号小结节378,T2WI示肝内弥漫性等或低信号小结节,肝硬化,再生结节动脉期无明显强化；门脉期示为边界清楚的低信号灶（超顺磁性氧化铁T2WI低）,肝硬化,腹水、肝再生结节良恶？,肝硬化(？

6、),肝硬化继发改变,脾大 腹水 门静脉高压侧支循环形成：食道下端静脉、胃冠状静脉、脾门附近静脉，较少有腹膜后静脉、肠系膜根部静脉、重新开放的脐静脉。,肝硬化,MR门脉造影，脾大肝小门脉主干及主要分支增宽，食管胃底曲张,FISPT2WI,门脉造影,肝硬化,螺旋CT进展,肝硬化,鉴别诊断： 1) 早期肝硬化，无特异性表现。 2) 中晚期出现肝脏大小、形态密度、轮廓的改变及脾大、门静脉高压改变的诊断容易。 3) 再生结节需与早期肝癌鉴别：前者门静脉供血，后者肝动脉供血,脂肪肝,多种原因导致肝脂肪含量增多超过5%，常见为肥胖。 CT示肝脏增大饱满，密度降低(低于脾脏0.85)，肝内血管密度相对增高而明

7、显显示。,脂肪肝,弥漫型脂肪 鉴别：肝血管走向、大小、分布、形态正常,脂肪肝,局限型脂肪肝,血友病,大量铁蛋白及含铁血黄素沉积肝脏 CT：特征性表现全肝密度增高，CT值86-132Hu，与铁含量成正相关 MRI：明显降低呈黑肝(Fe3+),Budd-chiari综合症,肝段下腔静脉/肝静脉狭窄或阻塞致肝静脉回流障碍的临床综合症,六、肝脓肿,肝组织局限性化脓性炎症 分类：细菌性、阿米巴性、霉菌性、结核性 临床 ：肝大、肝区疼痛、发热、白细胞升高等急性感染表现,肝脓肿,病理：早期局部肝组织充血、水肿、白细胞崩解组织液化坏死，形成小脓腔融合成大脓腔，肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿可穿破扩散。,肝脓肿,

8、脓肿早期：组织液化坏死形成小脓肿,平扫边缘不清，增强后分隔强化，内壁较光整,肝脓肿,平扫： 边缘模糊，病灶内多发更低密度；动脉期，实质部略强化,肝脓肿,多房性；单环征：(水肿带及脓肿壁),肝脓肿,环征： 从内到外脓肿壁由坏死组织、肉芽组织、周围水肿组成，肉芽组织强化，水肿不强化，急性期有水肿带。90%,肝脓肿,环征：环征脓腔内见气泡、液气平。（20%）,肝脓肿,平扫类圆形、环状或多房性，边界不清，密度或信号不均，20%出现气泡。 增强延迟强化，壁及分隔强化，内壁光整，液化坏死区不强化。 环征及脓肿内气泡为肝脓肿的特征性表现。,真菌性肝脓肿（了解）,CT平扫显示肝实质多发、散在分布的小低密度灶，

9、有时脓肿中心可见点状高密度影(霉菌丝)，称为靶征。尚可见钙化。增强后不强化或轻强化。,七、肝寄生虫病,肝棘球蚴病（细粒、泡状） 慢性肝血吸虫病,肝棘球蚴病,西部牧区 病理：肝右叶，常单发，缓慢膨胀生长成大囊，周围炎症反应形成较厚的纤维包膜外囊，棘球蚴本身的囊为内囊，较薄，母囊可以生发囊形成多房状、蜂窝状改变，长期生长可钙化。,肝棘球蚴病,细粒状棘球蚴：囊内囊及、内外囊分离，囊肿呈双边征、水上百合、飘带征,肝棘球蚴病,CT表现：多单发低密度囊性灶，边缘光滑锐利；可见到半环状、结节状钙化；囊内囊(母囊内有大小不一数目不等的子囊形成多房状、蜂窝状)；内外囊分离,肝棘球蚴病,泡状棘球蚴：密度不均匀的实

10、质性肿块，病灶内见小囊泡及颗粒状或不定型钙化构成地图样外观。较大病变中央坏死呈熔岩洞样，无强化,肝慢性血吸虫病,病理：血吸虫主要寄生在肠系膜静脉和门静脉，虫卵沿门静脉循环进入门脉小分支，沉积在汇管区，反复发生大量虫卵结节形成和纤维组织增生，致肝硬化。,肝慢性血吸虫病,肝硬化、 蟹足样，地图边界状钙化,八、肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变,肝海绵状血管瘤 肝细胞腺瘤 肝局灶性结节性增生 肝囊肿 肝脏炎性假瘤,肝海绵状血管瘤(掌握),常见的良性肿瘤(84%)，女性多见。 病灶大小各异，无临床症状，大者上腹胀痛。多单发。仅10%为多发。 病理：扩张的异常血窦组成，内缓慢流动的血液。中心偶可有血栓或出现钙化及

11、破裂出血(4.5-19.7%)。 由肝动脉或肠系膜上动脉直接供血。 扫描技术：动态增强扫描关键两快一慢,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,平扫：稍低密度30Hu，边界清，类加圆形,肝海绵状血管瘤,动脉期23s：周边结节样显著强化,肝海绵状血管瘤,门脉期60s随着时间的延长，增强灶向病灶中央扩展,肝海绵状血管瘤,注射后近10min病灶几近被充填，最后成等密度,肝海绵状血管瘤,CT特点：1)平扫时呈低密度边界较清。 2)动态增强特征性改变：呈“早出晚归”征象。两快一慢技术,肝海绵状血管瘤,早出晚归：动脉期，病灶周边出现棉花团、结节状显著强化(与腹主动脉相近)；门脉期和平衡期强化范围扩大，逐渐向病变中

12、心发展，最后整个病灶变为等密度(5-15min)，呈“早出晚归”征象。,肝海绵状血管瘤,平扫：T1WI：肝右叶后段低信号灶，边界清楚,肝海绵状血管瘤,动态增强,动脉期周边点状强化,门脉期强化范围扩大,延迟6min后病灶基本充填,肝海绵状血管瘤,海绵状血管瘤扩张的血窦和血窦内缓慢流动的血液。T2WI呈高信号；重T2WI呈明显高信号,肝海绵状血管瘤,“灯泡”征：海绵状血管瘤T2WI表现为均匀高信号，随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利的高信号灶，“如黑夜里一盏明灯”是血管瘤的典型表现。,肝海绵状血管瘤,影像特点： 血管瘤形成的MRI颇具特征性表现。T1WI肿

13、瘤表现为均匀的低信号；T2WI表现为均匀的高信号，呈“灯泡” 征。T2WI信号较肝囊肿低。 GD-DTPA对比增强后与CT有着相似的强化特征,海绵状血管瘤,肿瘤由扩张的异常血窦组成，内有缓慢流动的血液，所以密度低，其增强特征：“早出晚归”,肝细胞腺瘤(一句话),临床：多见于15-45岁妇女，与口服避孕药有关，停服后可缩小或消失，研究发现中年及儿童也可发生 良性肿瘤(分化好)，有完整包膜 ，血供丰富，较大者易出血,肝细胞腺瘤,影像：肿瘤周围出现低密度环被认为是肝细胞腺瘤的CT特异性表现 多动脉期强化，延迟至仍相对高密度，边界清是其特点。,肝细胞腺瘤,肝细胞腺瘤,肝细胞腺瘤,MR平扫T1WI表现为

14、混杂稍高信号，和T2WI均表现为混杂高信号，可见完整包膜。,肝细胞腺瘤,T1WI平扫见完整包膜，呈混杂稍高密度。,T1WI增强明显强化，信号不均,肝细胞腺瘤,T2WI混杂高信号及包膜,肝局灶性结节性增生(一句话),临床：肝内少见的良性肿瘤，多见于青年女性，无明显症状,肝局灶性结节性增生,发病机理： 先天存在的肝动脉血管畸形诱导肝细胞结节性增生。非真性肿瘤,肝局灶性结节性增生,病理：FNH实质性部分由正常肝细胞，Kupffer氏细胞、血管、胆管组成，但肝小叶的正常排列结构消失。 病理特征为中心星芒状纤维瘢痕，从中心向周围呈放射状分隔(血管畸形)。星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉，或丰富的

15、毛细血管。与周围组织分界清，多无包膜。,肝局灶性结节性增生,星状瘢痕组织,肝局灶性结节性增生,局灶性结节状增生，肝细胞结节围绕星芒状瘢痕（三色法）,肝局灶性结节性增生,局灶性结节状增生，显示典型的结节状改变及中心瘢痕内的厚壁血管,肝局灶性结节性增生,供血动脉增粗，入病灶中央后呈喷泉状分布,肝局灶性结节性增生,平扫稍低密度或等密度，见星芒状瘢痕,星状瘢痕中见血管影,低密度瘢痕范围缩小，密度增高,肝局灶性结节性增生,T1WI肝右叶巨大略低信号灶，边界不清，中心和周边可见条状流空信号,T2WI病灶为略高信号，瘢痕为更高信号无包膜,肝局灶性结节性增生,动脉期明显强化及扭曲血管影,门脉期为略高信号，中心

16、瘢痕无强化,延迟期中心瘢痕强化，整个病灶为等信号,肝局灶性结节性增生,在某些疾病中诊断的意义（4）,肝局灶性结节性增生,在某些疾病中诊断的意义（4）,DSA：大的病灶显示一定特征性的中心供血在：粗大供血动脉从病灶中央向四周呈放射状分布见于1/4-2/3病人,肝局灶性结节性增生,平扫肝脏不均匀低密度灶，其中可见星形更低密度灶 增强动脉期病灶有明显强化，周边和中心可见扭曲的血管影 门脉期及延迟期呈等密度，边界不清，中心瘢痕有强化表现。持续时间长。可达30min.,肝囊肿,先天发育不良小胆管扩大融合而成 囊壁薄1mm为上皮细胞 边缘税利，境界清楚，CT示囊内密 度均匀呈水样，壁菲薄，内容物无强 化。

17、MRI在重T2WI呈高信号,肝囊肿,圆形低密度灶，边缘锐利，境界清楚。,囊内密度均匀，呈水样，增强后不强化，壁不显示,肝囊肿,重T2WI水成像显示圆形高信号灶，边缘清楚锐利,肝脏炎性假瘤,概念：致炎性因子引发的肝局部以组织炎性细胞浸润和纤维组织增生为主要病理特征的瘤样病变。组织细胞、浆细胞、纤维细胞等分型 影像表现：多样，不典型。 特征表现：肿块周围的肝实质于门静脉期和延迟期，与病灶相比呈等密度或高密度，这是肝脏炎性假瘤诊断的重要征象,肝脏炎性假瘤,肝脏炎性假瘤,九、肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌 周围型胆管细胞癌 肝转移癌,肝细胞癌(掌握),肝细胞癌：亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤（乙肝、肝硬化）。中年

18、男性多见，50-90%癌合并肝硬化，而30-50%肝硬化并发肝癌。 发现多已中晚期，肝区疼痛、消瘦、黄疸、AFP阳性。,肝细胞癌,病理 分型：巨块型、结节型、弥漫型。 血供特点：由肝动脉供血，且90%为富血供肿瘤 肝细胞癌的侵犯和转移：易侵犯门脉和肝静脉形成血管内癌栓或血行转移,肝细胞癌,肝癌影像学检查 X线血管造影：介入治疗 CT和MRI：中晚期肝癌 MRI优势：肝结节的鉴别诊断中及显示血管侵犯及血管内癌栓 CTA 和CTAP和碘油CT,肝细胞癌,X线肝动脉造影：a.肿瘤供血的肝动脉扩张，b.可见排列紊乱，极为丰富的肿瘤血管团；,肝细胞癌,c.毛细血管期：见结节状明显肿瘤染色，勾画出肿瘤大小

19、；d.肿瘤湖,肝细胞癌,CT进展显示肝K动脉供血,肝细胞癌,肝细胞癌的病理及CT分型： 小肝癌：小于3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm肝细胞癌。 巨块型：直径大小5cm，这型最多见。膨胀性生长形成假包膜。 结节型：每个癌结节小于5cm 弥漫型：弥漫小结节分布全肝。,肝细胞癌,小肝癌,CT多期增强扫描,肝细胞癌,巨块型肝癌包膜及分隔,肝细胞癌,巨块型肝癌,肝细胞癌,肝细胞癌,巨块型肝癌,肝细胞癌,弥漫性肝癌：平扫肝脏密度不均，增强早期见弥漫分布的稍高密度结节影,肝细胞癌,弥漫性肝癌T1WI：信号欠均匀，呈等或稍低信号,T2WI：弥漫分布的稍高信号结节,肝细胞癌,弥漫性肝癌增强动脉期

20、门静脉期,病灶呈低信号；门脉主干内见充盈缺损。,肝内多发的强化结节影大小较一致,肝细胞癌,CT平扫：呈稍低密度灶，边界多不清，部分巨块型肝癌形成假包膜时较清。 MRI： T1WI呈稍低信号，边界不清，T2WI呈稍高信号。假包膜和镶嵌征血管侵犯是肝癌诊断的可靠征象。超顺磁性氧化铁T2WI高信号。,肝细胞癌,肝细胞癌血供特点决定了其CT和MRI的动态增强特征：快显快出(曲线速升速降) 1.增强动脉期呈明显强化斑片状 2.门脉期和实质期呈低密度灶，边界略清 3.MRI有着相似的强化特点(？),肝细胞癌,肝细胞癌是恶性肿瘤，容易引起侵犯和转移。侵犯门脉及肝静脉引起血管内癌栓。肝内血行转移(子灶)、淋巴

21、转移、 血行转移到远处脏器。,肝细胞癌,肝癌腔静脉癌栓,肝细胞癌,增强后清晰显示门静脉增粗内充盈缺损,肝细胞癌,门静脉内增粗充盈缺损-癌栓,肝细胞癌,小肝癌的影像诊断的研究进展：CTA、CTAP及碘油CT,肝细胞癌,鉴别诊断：肝细胞 癌与肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化再生结节、局灶性结节样增生等的鉴别诊断,肝硬化,腹水、肝再生结节良恶？,肝硬化(？),MRI在RN、DN及小肝K中的价值,RN：（regenerative nodule,RN) DN: (dysplastic nodule,DN) 从肝硬化RNDN结中结（结节中出现含微癌灶结节）小肝,肝细胞癌,弥漫性肝癌T1WI：信号欠均匀，呈等或稍低

22、信号,T2WI：弥漫分布的稍高信号结节,弥漫性肝癌,肝细胞癌,增强动脉期明显强化的大小较一致的小结节,病灶呈低信号；。,肝内多发的强化结节影大小较一致,弥漫性肝癌,门静脉期：小结节呈相对低信号，门脉主干内见充盈缺损,肝硬化,T1WI示肝内弥漫性稍高或等信号小结节459,T2WI示肝内弥漫性等或低信号小结节,弥漫再生结节RN,肝硬化,再生结节动脉期无明显强化；门脉期示为边界清楚的低信号灶,弥漫再生结节N,读片4,T1WI右前叶高信号灶，边界清,T2WI病灶呈等信号灶,读片4,如果结节早期强化了，提示什么？,MRI在RN、DN及小肝K中的价值,DN(dysplastic nodule,DN),MR

23、I在RN、DN及小肝K中的价值,DN(dysplastic nodule,DN),MRI在RN、DN及小肝K中的价值,RN：regenerative nodule,RN),MRI在RN、DN及小肝K中的价值,RN：regenerative nodule,RN),周围型胆管细胞癌(了解),概念：发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末梢胆管 临床：胆管阻塞黄疸，AFP阴性。上腹痛，腹部包块。,病理：少血供（门脉癌栓少见），肿瘤坏死少，可出现钙化，常引起胆道扩张。 观点：胆结石或胆道炎症长期刺激引起，因而常有胆道扩张、肝内胆管结石,周围型胆管细胞癌(了解),周围型胆管细胞癌(了解),左肝外叶不

24、规则低密度片影，边界不清，其周见肝内胆管扩张,增强后病灶持续强化不规则增强效果，周围血管受压、移位肝内胆管扩张,周围型胆管细胞癌(了解),CT及MRI：平扫表现边缘不清的低密度肿块，可有钙化或结石影，胆管扩张。,周围型胆管细胞癌(了解),CT及MRI动态增强：部分肿瘤有随时间逐渐增加趋势：动脉期强化不明显，至平衡期肿瘤增强逐渐明显，肝门区可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现。,周围型胆管细胞癌(了解),肝转移癌,肝转移癌：欧美国家最常见的肝脏恶性肿瘤 转移的途径：1.临近器官肿瘤的直接侵犯：如胆囊癌2.经门脉静脉转移，消化道肿瘤的转移3.肝动脉转移如肺癌的肝转移4.淋巴途径转移,肝转移癌,肝转移癌临

25、床：包括原发肿瘤症状与肝恶性肿瘤的表现。与肝 细胞癌相似(AFP多为阴性) 肝转移癌病理：多发结节，易坏死、囊变、出血、钙化。可大可小，可以富血供，可以是乏血供，与原发肿瘤一致。,肝转移癌,肝转移癌,肝转移癌,肝转移癌,多发转移呈牛眼征,肝转移癌,CT：肝实质内小而多发圆形或类圆形低密度肿块，少数也可单发。可发生钙化或出血，可液化坏死、囊变。动脉期或门脉期有不规则强化，平衡期对比增强消退。“牛眼征”,肝转移癌,MRI：多发或单发、边缘清楚的瘤灶。T1WI常表现均匀的稍低信号，T2WI则呈高信号。“环靶征”；“晕征”肿瘤周围表现高信号环(T2WI)，与水肿或丰富血供有关,肝转移癌,鉴别诊断： 原

26、发灶+肝内多发结节，诊断多明确。 原发灶不明确，肝内多发病灶，特别是肝囊性转移瘤，需与肝脓肿、肝棘球蚴病、肝结核相鉴别。,十、肝移植(自己看),肝移植适应征：肝豆状核变性，a-胰蛋白酶缺乏、先天性肝纤维化、肝硬化、肝癌、巨大肝血管瘤 CT和MRI血管、胆管重建。明确其解剖、变异及肿瘤的侵犯情况,肝脏疾病小结,以肝癌为中心 肝癌与肝血管瘤的鉴别 肝硬化与肝癌的关系,胆道 疾病,X线：PTCERCPT管造影 CT：显示胆管断面。 MR及MRCP：是目前胆系疾病的定位和定性诊断最有效的检查方法。 超声是胆囊疾病的首选,第三节 2 胆道 检查方法,MRCP：通过增加TE时间扫描，获得重T2WI图像，突

27、出显示胰胆管内静态水，表现为极高信号，与肝实质低信号背景形成鲜明对比而清晰显示胰胆管的MRI图像。肝内、外胆管显示率高达90-100%。胆系结构影像清晰，优于其它检查方法。167,第三节 2 胆道 检查方法,胆道结构,肝总管3-5mm，胆总管6-8mm组成、分段,胆道结构,不同梗阻水平表现,肝总管3-5mm，胆总管6-8mm组成、分段,胆道正常CT表现,胆系正常X线检查(PTC，ERCP) 胆总管（直径4-8 mm，大于10 mm异常）-总肝管- 左右肝管-树支状肝内胆管 -胆囊,胆道疾病,胆管囊状扩张 胆结石症、胆囊炎 胆系肿瘤 胆囊增生性疾病(自己看) 胆道梗阻,十一、胆系先天性疾病,胆囊

28、异常：双胆囊、胆囊异位、 胆囊缺如 胆管异常：胆管囊状扩张(先天发育与感染、手术)，胆管闭锁,先天性胆管囊状扩张,Caroli病,IVa,先天性胆管壁发育不良,胆管囊状扩张,扩张成 梭形胆总管(IC型)：示胆总管全程明显增粗呈梭形，胆囊管开口于右侧壁。肝内胆管正常，无扩张(477),ERCP,胆管囊状扩张,胆管囊状扩张,胆管囊状扩张,胆总管扩张而肝内胆管及胆总管下端无扩张,胆管囊状扩张,肝内外多发胆管囊肿(IVa型) ：示胆总管及左右肝管梭形增粗，左肝内胆管也局限性柱状增粗。右肝管正常。,ERCP,胆总管囊状扩张,肝内胆管囊状扩张-Caroli病 分型：单纯型可合并炎症或结石 多位于肝实质 合

29、并小胆管增生致肝硬化 多位于肝门部 MRCP是本病诊断最有效检查方法,胆管囊状扩张,多发肝内胆管囊肿(V型)：肝内胆管囊状扩张，状如棉花团，囊肿与正常胆管交界显示不良。,ERCP,胆管囊状扩张,肝内Carolis disease：中心点,十二三、胆系结石症、胆道炎症,概念：发生在胆管(肝内及肝外胆道)及胆囊结石。 临床：症状反复、突然发作的右上腹绞痛，呈持续性，并有放射痛。体征：黄疸,胆石症,形成：胆汁淤滞和胆道感染等 因素下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出、凝集而成胆结石。 分类：胆固醇性(高于70%近脂肪密度)、胆红色素钙性(阳性结石低于25%)、混合性胆结石,胆石症,胆石症,X

30、线：腹部平片仅显示阳性结石。而阳性仅占10-20%；PTC及ERCP行胆囊造影后见胆道充盈缺损及胆道狭窄、扩张。,胆石症,CT表现 高密度、等密度、低密度结石位置随体位而变。20%是阳性结石 胆道狭窄、扩张征象、胆道炎症,胆石症(CT),1.胆囊内串珠样低密度结节漂浮于胆囊中(胆固醇结石)，可动,胆石症(CT),2.胆囊内串珠样低密度结节漂浮于胆囊中(混合性结石),胆石症,3.半月征,4.结石分层,胆石症,4.肝内胆管胆色素结石呈致密影，沿胆管走行，伴有周围胆管扩张,胆石症5,5.沿左肝内胆管结石呈条形,胆石症5,5.胆道扩张,胆石症5,5.双管征，胆管壁厚,胆石症5,5.胆总管下端结石,5.

31、其下胆总管未显示,胆石症MR,MRCP:胆总管下端杯口状截断，胆道扩张，主胰管显示,胆石症,MRI：胆囊结石在T2WI均表现低信号灶。 MRCP：立体直观显示胆道全程，胆石表现为充盈缺损,胆石症,影像学检查的选择：,USG是胆囊结石和胆囊炎的最常 用的检查手段。CT显示胆管结石优于USG；平片不能显示80%阴性结石，不是常规方法。,胆囊炎,急性胆囊炎 病理：单纯性 化脓性 坏疽性 影像学检查：USG首选；CT及MRI显示胆囊增大5cm，胆囊壁增厚3mm，胆囊窝积液，胆囊窝含液气平的脓肿,急性胆囊炎,单纯性胆囊炎：胆囊增大，壁弥漫增厚，明显强化，胆囊窝积液,急性胆囊炎,急性胆囊炎 化脓性：胆囊壁

32、广泛蜂窝织炎，纤维素性脓性渗出，形成粘连、脓肿。 坏疽性：胆囊高度肿大，胆囊壁缺血、坏死，穿孔，胆汁性腹膜炎,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎 病理：长期慢性反复发作。胆囊萎缩，胆囊壁纤维增生而增厚，壁钙化称“瓷器胆囊” 影像学检查：USG首选。CT显示病理改变(均匀增厚),慢性胆囊炎,十四、胆系肿瘤与胆囊增生性疾病,胆囊息肉和腺瘤(自己看) 胆囊癌 胆管癌 胆囊腺肌增生症,胆囊癌,临床：胆系最常见恶性肿瘤。出现症状多属晚期，影像诊断较容易。 病理：腺癌为主，富血供，胆囊动脉供血。,胆囊癌,影像学表现 ： X线 ：动脉造影(胆囊动脉增粗) CT分型：胆囊壁增厚型；腔内型；肿块型胆囊腔几近全部被肿瘤占据，

33、形成软组织块，不能辨认胆囊。增强后明显强化及邻近侵犯 MRI：胆囊肿块，T2WI肿块周围肝实质不规则高信号带提示侵犯肝脏,胆囊癌,胆囊癌,胆囊癌,T2WI突入胆囊内软 组织块影,增强T1WI肿块强化,胆囊癌,鉴别诊断 ：累及肝脏的肿块型胆囊癌与肝癌的鉴别：胆道扩张程度，前者易侵犯或压迫胆道。 与胆囊炎鉴别：前者明显不规则增厚，明显增强且不均匀。,胆管癌,临床与病理 部位分类：肝门部癌(左右肝管以下的肝外胆管癌50%)、中段胆管癌、下段胆管癌. 大体分型：结节型、浸润型(多见)、乳状型。肿块+引起胆道梗阻黄疸。 细胞学：以腺癌为主,胆管癌,1.平扫.肝门区稍低密度结节影，肝内胆管扩张,1.动脉期不强化，仍呈低密度,胆管癌,1.动脉期显示左肝动脉及结节低密度,1.实质期结节呈等密度或稍低密度,胆管癌,3.平扫T2WI横扫及冠扫显示肝门区结节影，压迫总肝管(结节型),胆管癌,3.平扫T2WI冠扫：较好显示胆道系统全貌，肝门区肝总管见一充盈缺损左右肝管及属支显著扩张,3.MRCP示肝门水平梗阻，肝内胆管明显扩张呈软藤状。胆管扩张突然变小或中断处为肿瘤所在部位,胆管癌,胆总管下偏心性管状狭窄并右侧壁增厚呈中度信号，上端扩张,T2WI,浸润型