循环系统常见疾病消化系统资料

1、第三节循环系统常见疾病一、先天性心血管病(一)房间隔缺损【定义】房间隔处存在先天性缺损，导致左右房之间的异常交通，缺损可以单发，亦可以多发。是先天性心脏病中较常见的一种，占l60%22%。【病理分型】1继发孔型房间隔缺损又称孔型缺损，最多见，占62%78.7%。可分为以下4种。(1)中央型：也称卵圆窝型，最常见，缺损位于卵圆窝部及其周围组织。(2)上腔型：缺损位于房间隔的后上方，靠近上腔静脉入口，有时会造成上腔静脉骑跨其上常伴有肺静脉异位引流。(3)下腔型：缺损位于房间隔的后下方，下腔静脉构成缺损底部；可伴有部分型肺静脉异位引流，(4)混合型：两种或两种以上缺损同时存在，缺损一般较大，房间隔几

2、乎完全缺如(图13-31).2原发孔型房间隔缺损又称I孔型房间隔缺损，占房间隔缺损的15%-20%。(1)缺损位于房间隔下部近房室瓣处。(2)合并二、三尖瓣的发育畸形，则属于部分型心内膜垫缺损。3冠状静脉窦型房间隔缺损亦称为无顶冠脉静脉窦，此型相对少见。(1)为冠状静脉窦与左心房后下壁间无分隔或分隔不全；(2)左心房内的血流通过冠状静脉窦进入右心房。(3)此型并非真正解剖意义的房间隔缺损，是血流动力学类似房间隔缺损，故归于此类。【病理生理学特点】1.房水平左向右分流在生理状态下左房压力大于右房压力，当房间隔缺损时，房水平存在着左向右分流致使右心血流量增加，从而出现以下情况。(1)右心扩大。(2

3、)肺动脉扩张。(3)肺动脉血流速度增快。(4)三尖瓣反流。2.房水平右向左分流(1)随着病情发展，肺动脉小血管壁增厚，管腔狭窄，产生阻力型肺动脉高压。(2)右心压力增高，出现房水平右向左分流。(3)房间隔缺损出现肺动脉高压时间较长，较晚，临床症状也较轻。【超声心动图特征】1.M型超声主要为右心容量负荷过重的表现。(1)右心扩大；(2)右室前壁运动幅度增加；(3)室间隔运动低平或与左室后壁同向运动。2.二维超声是确诊房间隔缺损和病理分型的最重要的方法。主要表现在以下方面。(1)房间隔回声缺失，断端回声增强，剑下四腔心和双房房心是最佳观察切面(图13-32)。(2)不同类型的房间隔缺损，回声缺失的

4、部位不同，中央型：回声缺失在房间隔中部，或卵圆窝附近；下腔静脉型：回声缺失位于房间隔后下方；上腔静脉型：回声缺失位于房间隔后上方；原发孔型：回声缺失位于房间隔下部、房室瓣环几乎无房间隔组织；冠状静脉窦型：观察不到房间隔的回声缺失，只能观察到冠状静脉窦的扩张，有时能够看到其与左房的交通口。(3)右心容量负荷增加表现，右心扩大，室间隔运动异常，肺动脉扩张等。(4)可有二尖瓣脱垂，由于右心扩大，左心房相对较小，容易产生二尖瓣脱垂。(5)三尖瓣叶关闭不全，由三尖瓣环扩张、右心压力增加所致。3彩色多普勒超声(1)房水平左向右或右向左的穿隔血流信号(图13-33)。(2)大部分三尖瓣出现反流血流信号。(3

5、)如果存在二尖瓣脱垂，可出现二尖瓣反流信号。(4)肺动脉血流信号明亮，表明肺动脉血流速度加快。4脉冲和连续多普勒超声(1)房间隔缺损分流频谱：采样位置：在缺损的右房处，能够获取血流的分流频谱。频谱特征：左向右的分流频谱，常呈双期、双峰或三峰状；分流频谱速度低，通常1.5m/s。(2)三尖瓣反流频谱：可用于估测肺动脉收缩压。(3)肺动脉血流速度增快：应与肺动脉瓣狭窄鉴别。5经食管超声(TEE)见图13-34。(1)适用于：由于肥胖或经胸超声无法确定是否存在房间隔缺损者或房间隔封堵治疗前需要确定各个残端的大小，形态等。(2)优势：多平面经食管超声能够从O。180。多角度观察房间隔缺损形态，大小；在

6、双心房切面，能够确定距离上下腔静脉侧房间隔缺损残端；主动脉双心房切面能够观察房后壁及主动脉侧残端大小。【鉴别诊断】(1)卵圆孔未闭：表现为卵圆孔处的回声分离，彩色血流显示为斜行微量的分流束。(2)房间隔膨出瘤：房间隔中部呈瘤样膨向左心房或右心房，有时合并房间隔缺损。(3)冠状静脉窦扩张：位于三尖瓣环后上方冠状静脉窦扩张时，类似原发孔型房间隔缺损，应多切面观察，如果在其他切面可以显示此段的房间隔，即可能存在冠状静脉窦扩张。(二)室间隔缺损【定义】胚胎时期心脏室间隔发育异常导致缺损，形成两心室间异常分流，称为室间隔缺损。是最常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的20%-25%。常作为复杂心脏畸形的

7、一部分。【病理分型】根据解剖和超声特点将室间隔缺损分为以下儿类(图13-35)。1膜周部缺损最常见，占室间隔缺损的70%-75%，包括以下3型。(1)单纯膜部型：膜部是室间隔上缘中部的一个较小的区域，大小13mm8mm;是胚胎期室间孔闭合而成，若闭合不全，即为单纯膜部型缺损；左心室面位于主动脉右冠瓣和无冠瓣的下方；右心室面有三尖瓣隔叶附着。(2)嵴下型：缺损位于室上嵴下方，膜部的上方。(3)隔瓣后型：缺损位于三尖瓣隔叶的下方，距离主动脉壁较远。2漏斗部缺损缺损位于圆锥间隔之上的漏斗部。(1)干下部缺损：又称双动脉下型室间隔缺损位于主动脉瓣和肺动脉瓣下，缺损紧邻双动脉瓣，位置较高，容易引起主动脉

8、瓣的脱垂，造成关关闭不全(2)嵴内型缺损，位于室上嵴内及上方的肌肉组织上，位置较干下型低。3肌部缺损位于室间隔的肌肉部分，但不包括漏斗部肌性组织；常位于近心尖部；多发的缺损可称为“乳酪”型室间隔缺损。4左心室右心房通道为室间隔缺损的特殊类型；缺损位于三尖瓣隔叶瓣环以上，二尖瓣前叶瓣环以下的房室部；造成左心室和右心房的交通。【病理生理学特点】(1)由于左心压力大于右心压力，室闻分流位左向右分流。(2)室间隔缺损处的分流量决定着心腔的大小和形态改变。(3)缺损很小时(150cm/s。4彩色多普勒血流显像舒张期左心房侧血流汇聚(图13-45)，左心室侧可见高速湍流信号。5超声定量分析(1)二尖瓣损害

9、程度的评分(表13-1)：对临床治疗决策有重要的意义。12分，患者不适合进行经皮二尖瓣成形术。表13-1二尖瓣损害程度的评分方法_记分活动度瓣膜增厚钙化程度瓣下受累1瓣尖活动受限8mm大部分瓣叶回声增强整个腱索增厚粘连累及乳头肌_(2)二尖瓣狭窄严重程度的评价。左心室二尖瓣口短轴水平测绘二尖瓣面积(图13-46)，根据二尖瓣开口面积大小将其狭窄的严重程度分为：正常二尖瓣开口，面积范围为46cm2；轻度狭窄，二尖瓣开口面积在1.52.5cm2；中度狭窄，二尖瓣开口面积在1.5-1.0cm2；重度狭窄，二尖瓣开口面积280ms。压力减半时间(PHT)计算二尖瓣口面积。压力减半时间与二尖瓣口面积成反

10、比，当压力减半时间缩，影响瓣膜的关闭。单纯风湿性二尖瓣关闭不全较为少见，常合并有二尖瓣狭窄或主动脉瓣损害。【超声心动图特征】1M型超声心动图(1)左心房增大，左心房后壁曲线于收缩期出现“C凹”。反流量越大，“C凹”越明显。(2)CD段呈双线改变，其间距2mm。(3)左心室扩大，室间隔及左心室后壁活动幅度增加。2二维超声心动图(1)瓣叶回声增强、变厚，收缩期瓣尖不能对合，存在不同程度瓣膜狭窄。(2)左心房、左心室内径增大，室壁运动增强。(3)频谱多普勒于收缩期二尖瓣口左心房侧有反流频谱，呈宽带形，持续整个收缩期。(4)彩色多普勒血流显像。收缩期二尖瓣口左心房侧见反流束，注意反流束大小与反流量的大

11、小呈正相关；反流束长度与反流量的大小无相关性，而与左心室和左心房之间的压力阶差密切相关。反流束的方向与损害的瓣膜有关。前叶损害，其反流束的方向沿左房壁的后外侧走行；后叶损害，其反流束的方向沿左房壁的前内侧走行。反流程度的半定量评价，主要应用彩色多普勒评价。反流束有3种方法，分别为反流束长度法、反流束面积法和反流束面积左心房面积。表述如下。反流束长度法：轻度反流，反流束远端到达左心房的下1/3；中度反流，反流束到达左房的中1/3;重度反流，反流束到达左房的上1/3。反流束面积法：测量左心房内反流束的面积评估二尖瓣的反流程度。轻度反流，反流面积8cm2时。反流束面积左心房面积：较为准确和客观的方法

12、。轻度反流，40%。【注意事项】(1)常规应用心尖四腔切面评价二尖瓣反流。(2)在评价二尖瓣反流时窦性心律较为可靠和准确。(3)房颤患者建议采用最大反流面积的心动周期进行评价。(4)影响反流程度评估的因素：彩色标尺的设置，标尺速度太低，可能高估反流面积；标尺速度过高，可能低估反流面积。反流束的途径，偏心反流可以低估反流程度。注意切面的选择，二尖瓣前瓣所致反流可选择心尖长轴切面；后瓣的反流可选择的压差减低，反流面积减少，可能低估反流程度。【诊断价值】二维超声及M型超声心动图可发现二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能的改变；多普勒检查对瓣膜关闭不全的诊断意义很大，可进行定量分析反流的程度。注意区别生理性

13、与病理性反流。生理性反流局限于瓣环处，信号微弱，持续时间短。三、高血压心脏病【超声检查目的及方法】1二维和M型超声心动图多切面观察心脏结构。(1)明确有无左心结构改变，如左室壁增厚，并排除其他原因所致的左室壁增厚。(2)评价左心室的收缩功能。2多普勒超声心动图评价左心室的舒张功能。【超声影像学特征】1二维和M型超声心动图(1)升主动脉内径可有轻度增宽。(2)左心室均匀性向心性增厚，少数可呈轻度非对称性，多在室间隔上段肥厚。(3)无左心室流出道梗阻。(4)左心房轻度增大。(5)心肌回声正常。(6)右心房、右心室、肺动脉均无异常。2多普勒超声心动图高血压病对心脏的损害，早期表现为舒张功能的异常，多

14、数以舒张松弛障碍为主。多普勒超声反映左心室舒张功能减低有多种指标。(1)二尖瓣舒张期血流频谱：E峰/A峰比值倒置。(2)等容舒张时间延长。(3)二尖瓣环脉冲组织多普勒：Ea/Aa比值倒置(图13-48)。(4)二尖瓣舒张期血流频谱E峰与二尖瓣环脉冲组织多普勒Ea的比值(E/Ea比值)15。(5)肺静脉血流频谱的心房收缩波(即负向a波)，峰值35cm/s，持续时间lOOms(图13-49)。【鉴别诊断】主要与左室壁增厚鉴别，常见有以下几种疾病。1肥厚型心肌病，详见肥厚型心肌病2主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下或瓣上狭窄，均可引起左心室向心性肥厚，主要鉴别点有下几点。(1)无高血压的病史。(2)二维超声显

15、示：主动脉瓣数目异常，如双叶瓣或单叶瓣畸形；主动脉瓣形态异常，瓣开受限；主动脉瓣上或瓣下异常膜性或肌性结构。(3)彩色多普勒在狭窄处检出高速花色血流束。(4)多普勒超声可在狭窄处检出高速血流频谱。【注意事项】M型及二维超声心动图可以评估心室内径，还可以评估室壁厚度和左室重量。左室形态M型超声测量较为精确，如果合并冠心病，心力衰竭等，可采用二维超声进行评估。四、冠状动脉粥样硬化性心脏病(一)超声心动图诊断冠心病的基础1.二维超声心动图(two-dimensionalechocar-diography，2DE)检出室壁运动异常(1)冠状动脉阻塞，产生心肌缺血，首先表现为心肌收缩运动异常。(2)2D

16、E则是检测心肌缺血最敏感的临床工具。(3)静息冠脉血流量减少50%或以上时，2DE才能显示收缩异常。(4)缺血透壁程度达20%以上时，2DE即可检出室壁运动异常。(5)缺血区大小超过18%，2DE检出室壁运动异常的敏感性较高。(6)研究证实，2DE与室壁运动异常区的范围、大小和心肌梗死区解剖大小相关良好。2二维超声对左室壁划分方法较多，常用为美国超声心动图学会推荐的16段划分法(图13-50)。3室壁运动分级心脏收缩与舒张时心内膜运动幅度用于判断室壁运动状态。(1)运动正常：心内膜运动幅度5mm。(2)运动减弱：心内膜运动幅度24mm。(3)运动消失：心内膜运动幅度2mm。(4)矛盾运动：收缩

17、期室壁向外扩张运动。(5)运动增强：心内膜运动幅度高于正常。4左心室受累程度用记分方法和室壁运动指数判断(1)记分方法：室壁运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记3分；矛盾运动记4分；室壁瘤记5分；节段显示不清无法判断记0分。(2)室壁运动指数计算方法：每个节段分数相加，再除以总节段数，即为“室壁运动指数”；如指数在1.0为正常，2.0为明显异常，指数越大表示心功能越差。5左心室舒张功能冠心病左心室心肌舒张功能的改变常早于收缩功能的改变，因而对舒张功能的检查受到重视。目前，左心室舒张功能的超生评估尚无统一的诊断标准，美国超声心动图学会也无推荐的诊断指南。(1)超声心动图评价左心室舒张功能的

18、常用方法：二尖瓣口舒张期血流频谱；肺静脉血流频谱；二尖瓣环运动曲线。(2)诊断左心室舒张功能异常的公认标准：二尖瓣血流频谱E/A220ms；肺静脉A峰(Pva)流速35cm/s；二尖瓣环运动曲线Ea/Aal00ms。(二)心绞痛超声心动图诊断1超声心动图诊断要点(1)节段性室壁收缩运动幅度减低，心肌缺血区邻近的室壁运动幅度也可减低。(2)节段性室壁收缩运动速度变化，可在M型超声心动图上观察：正常时室间隔及左室后壁舒张速度均大于收缩速度；在心肌缺血时舒张速度均下降明显。(3)室壁收缩期增厚率减低：正常人室间隔及左室后壁收缩期增厚率分别为30%-60%和30%80%;低于30%为增厚率降低。(4)

19、左室顺应性通常降低，诊断意义与节段室壁收缩功能障碍相似，但不够敏感。2诊断价值与注意事项(1)M型超声对室壁收缩运动速度、幅度、厚度等比二维超声敏感。(2)M型对左心室显示欠完全，与二维超声结合，可较完全地观察左心室各个室壁。(3)心绞痛无发作时做超声检查，虽有冠状动脉明显狭窄、闭塞亦可无明显异常发现。(4)为了提高超声心动图对冠心病诊断的敏感性，可进行负荷超声心动图检查。3负荷超声心动图见图13-51。(1)原理：通过增加体力活动或其他方法增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，提高超声心动图对心绞痛的检出率。(2)负荷超声心动图的方法包括：运动试验、食管调搏试验、冷加压试验、药物(双嘧达莫或多巴酚丁

20、胺)等负荷试验。目前常用的方法为平板运动试验和药物(双嘧达莫或多巴酚丁胺)超声负荷试验。(3)运动试验：用特制的卧式踏车功量计，患者可半卧进行双足踏车运动；在运动前、运动中及运动后，间断地进行心电图及超声心动图检查(图13-52)；超声心动图判断阳性标准为出现新的节段性室壁运动异常。(4)双嘧达莫(潘生丁)药物负荷试验，原理：主要通过腺苷依赖性窃血、血流供需失调和血管痉挛引起的心肌缺血。试验前准备：禁食3h，在试验前12h不得饮茶、咖啡或可乐等。停用硝酸甘油类及钙离子拮抗药48h，停用-受体阻滞药1周。给药方法：双嘧达莫0.56mg/kg，用5%葡萄糖液稀释，在4min内静脉缓慢注射；4min

21、后无室壁节段运动异常时，再于2min内追加0.28mg/kg;总量用至0.84mg/kg，认为大剂量可以提高其敏感性而不增加其危险性。观测方法：在试验前、试验过程中，每3min测量血压，记录心电图，超声观测左心室长轴、左心室短轴乳头肌水平、心尖四腔图及两腔图并录像；通过目测或计算机逐帖回放对比，观测室壁运动障碍的部位及严重程度；如注射双嘧达莫后出现新的节运动异常为阳性。注意事项：试验后继续观察l0min，一旦发现心绞痛应立即静脉注射氨茶碱0.125-0.25g(中和双嘧达莫的作用)；如氨茶碱不能终止心绞痛发作，立即含服硝酸甘油。不良反应：约2/3患者注射双嘧达莫后有暂时性头痛、面色潮红和恶心；

22、无持续性心律失常发生；国内有个别发生心肌梗死的报道。安全性：选择好适应证，谨慎地给予激发心肌缺血的所需剂量，在超声心动图的监护下是比较安全的。(5)多巴酚丁胺药物负荷试验：原理，主要作用于B受体，使心肌收缩力增强，增加氧耗量；在冠脉狭窄时，可激发暂时性心肌缺血，其升高血压及增加心率的作用较弱。试验前不需特殊准备。给药方法，静脉滴注稀释的多巴酚丁胺，从5g/(kg.min)开始；每隔3min剂量递增5g/kg.min)，至出现新的室壁运动障碍为阳性；如无室壁运动异常，剂量达到30g/(kgmin)为终点。观测方法及注意事项和双嘧达莫超声负荷试验相同。不良反应，试验期间，部分患者感觉头胀、心悸，个

23、别患者发生室性期前收缩，但很快消失。(三)心肌梗死的超声心动图诊断1超声诊断要点(1)室壁节段性收缩运动障碍，是超声诊断心肌梗死最主要根据。室壁收缩运动幅度异常，可表现为运动减低、运动消失或矛盾运动。心肌梗死局部室壁收缩期增厚率降低或收缩期不增厚。(2)梗死区室壁厚度的改变：陈旧性心肌梗死时，受累室壁明显变薄，厚度3040mmHg;中度肺动脉高压，肺动脉收缩压4070mmHg;重度肺动脉高压；肺动脉收缩压70mmHg。【诊断要点】(l)右心扩大，右心室舒张末期内径左心室舒张末期内径0.6。 (2)左心室呈“D”型改变。 (3)主肺动脉增宽。 (4)收缩期室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈同向运

24、动。 (5)频谱多普勒超声法评估肺动脉压力增高。 (6)下腔静脉搏动消失。【注意事项】值得强调的是三尖瓣反流束的大小与肺动脉压力无显著相关，也就是反流束大，肺动脉压力不一定就增高；反流束小，可能肺动脉压力会很高。六、心肌病 (一)扩张型心肌病【超声影像学特征】1二维超声心动图表现 (1)全心扩大，以左心扩大明显，左室扩大，形态改变，呈球形(图13-55)。 (2)左室后壁向后膨出，二尖瓣及其附属结构后移，使左心室流出道增宽。 (3)室壁运动幅度弥漫性减低，左心室收缩功能降低。 (4)瓣膜形态和回声正常，但四个瓣膜开放幅度均减小，以二尖瓣为著。(5)表现为“大心腔，小开口”特征性改变。(6)室壁

25、厚度与扩大的心腔相比相对变薄，测值正常。(7)合并心力衰竭时心包腔可有少量积液，少数病例心腔内可有附壁血栓。2M型超声心动图(1)左心室腔明显扩大。(2)室壁运动幅度弥漫性减低，左心室收缩功能降低。(3)二尖瓣前后叶开放幅度变小，运动曲线呈“钻石”样改变(图13-56)。3多普勒超声心动图(1)各瓣口血流速度减慢。(2)二、三尖瓣口常可见反流信号(图13-57)。【诊断要点】(1)全心扩大，以左心扩大为主。(2)室壁运动幅度弥漫性减低。(3)无特异性心脏病的异常发现。【鉴别诊断】(1)主要与冠心病合并心力衰竭相鉴别。冠心病合并心力衰竭时左心室也可增大，但不是球形改变，前后径及长径比例改大；有节

26、段性室壁运动异常；有时难以鉴别，需结合临床判断。(2)其他原因导致的心腔扩大疾病相鉴别：在排除其他可出现全心扩大的疾病后超声可诊断本病。(二)肥厚型心肌病【超声影像学特征】1二维超声心动图分为梗阻型和非梗阻型。(1)梗阻型：非对称性室壁肥厚(图13-58)，正常室间隔和左室后壁厚度大致相等，二者厚度之比为11.03;肥厚型心肌病室间隔厚度常大于15mm，与左室后壁厚度的比值1.31.5。肥厚部位心肌回声呈粗斑点状或“毛玻璃”样增强。肥厚心肌运动幅度明显减低。室间隔基底部增厚和二尖瓣前叶收缩期前向运动，使左室流出道变窄，常20mmHg。(2)非梗阻型：左室流出道压力阶差不增大。【诊断要点】(l)

27、室壁非对称性增厚，室间隔与左室后壁厚度比值1.31.5。(2)增厚的心肌回声异常，运动幅度明显减低。(3)肥厚型梗阻型心肌病可伴有左室流出道狭窄。(4)二尖瓣前叶收缩期前向运动。(5)多普勒超声见左室流出道收缩期射流，压力阶差20mmHg。(6)排除其他原因所致左室壁肥厚的心脏疾病。【鉴别诊断】(1)高血压可并发室壁对称性或轻微非对称性肥厚。(2)主动脉瓣口狭窄也可形成左室壁肥厚。(3)因此了解有关病史和临床表现，多断面仔细检查，可帮助鉴别。(三)限制型心肌病【超声影像学特征】1二维超声心动图(1)两心房腔明显扩大，两心室腔变小。(2)心室内膜增厚，回声增强。(3)室壁厚薄不均，尤以心尖部改变

28、明显，常见到附壁血栓，使心尖部心腔闭塞。(4)心室腔变形，长径缩短、横径相对增宽。(5)心室壁运动幅度普遍减低。(6)房室瓣改变，常有三尖瓣增厚、变形、腱索缩短、扭曲、瓣膜关闭不全；二尖瓣也可增厚，但不如三尖瓣增厚常见。(7)可有少量心包积液，但心包不增厚。(8)分型：仅有右心改变者为右心型；仅有左心改变者为左心型；双室均有改变者为双室型，双室型者常以右心病变为主。2M型超声心动图表现基本同二维超声心动图。j3多普勒超声心动图(1)各瓣口血流速度减低。(2)多合并二、三尖瓣瓣口反流。【诊断要点】(1)心室腔变小，心房腔明显扩大。(2)心室内膜面增厚，回声增强。(3)心室壁收缩幅度降低，舒张活动

29、受限，有硬感。【鉴别诊断】主要与缩窄性心包炎相鉴别。(1)缩窄性心包炎主要是心包增厚，回声增强。(2)而本病主要是心内膜层增厚，回声增强。七、心包疾病(一)心包积液【超声影像特征】1心包的壁层和脏层分离，心包腔内见液性暗区。2随积液量增加液性暗区依次出现于左室后壁、心尖、右室前壁及心室侧壁与胸壁之间。3心包积液超声半定量检测(参考值)。(1)少量积液(图13-61)：积液量25100ml，仅在左室后壁后方形成液性暗区；舒张期宽度较窄，一般小于l0mm;不扩展至心尖部、前部及侧部。(2)中量积液(图13-62)：积液量100-500ml;液性暗区连续、均匀分布于左室后方、心尖部和心脏前方；液性暗

30、区舒张期最大宽度不超过20mm。(3)大量积液(图13-63)：积液量大于500ml;液性暗区连续分布环绕整个心室周边，并可见左房后出现液性暗区；一般液性暗区最宽处在20mm以上；心脏悬浮于积液中，呈现摇摆活动，这是大量心包积液的特征表现。4心包积液的性质不同，可在液性暗区内出现不同回声。(1)以漏出液体为主者，为“纯净”的液性暗区。(2)以纤维性渗出为主者可见：液性暗区内漂浮有细条状、丝状回声(图13-64)；当渗出纤维素较多时，心包腔液体被条带分割包裹，表现为心包(3)化脓或血性积液时，液性暗区内见较多点、片、团块状回声。5M型超声室壁及瓣膜曲线的改变。(1)中一大量积液时，室壁、室间隔和

31、瓣膜曲线大波幅的形态畸变的同步、同向运动；(2)二尖瓣曲线舒张期开放幅度(E、A峰)减小；CD段下移，类似二尖瓣脱垂改变。(二)心包填塞(心包压塞)【病变特点】(1)当心包积液迅速积聚和(或)积液量超过一定的水平时，心包内压急剧上升。(2)心室舒张和充盈受限，使心排血量降低，动脉收缩压下降。(3)静脉血回流受阻，静脉压升高。【超声影像特征】(1)心包大量积液征象。(2)心脏受压征：心脏舒张受限，右心室、右心室流出道因液体压迫而明显缩小。(3)心脏塌陷征：左右心室充盈量减少，心脏呈塌陷状态，右心室前壁塌陷较明显；M型超声心动图右心室前壁呈波浪状曲线图(图13-65)。(4)心脏受呼吸时相性变化显

32、著：吸气时外周静脉血回流量增多，右心室有所扩大；呼气时则相反；吸气末肺静脉血回流量减少，左心室腔也缩小，呼气时则相反。(5)颈静脉、下腔静脉、肝静脉增宽，有内脏淤血的表现，如肝大、脾大等。【诊断要点】心包积液，心包腔内有明确液性暗区，并做半定量分级。【鉴别诊断】(1)正常人收缩期可在左室后壁后方出现无回声区，而舒张期消失。(2)勿将心脏后方正常的降主动脉、肺静脉、冠状窦等结构误诊为心包积液。(3)心包后部积液要与左侧胸腔积液鉴别，后者液暗区内有肺组织回声。(4)前心包积液要与心包内脂肪相鉴别；提高仪器增益时心包内脂肪有回声反射；改变体位时心包内脂肪形态不随体位改变。(三)缩窄性心包炎【超声影像

33、特征】1心包心包脏层和壁层回声增厚，增强；当心包钙化时回声显著增强(图13-66)。2心房和心室左、右房增大，而左、右室正常或稍小。3.左室后壁左室后壁舒张中、晚期运动受限，呈平直状(图13-67)。4下腔静脉、肝静脉内径增宽略。5.普勒超声(1)E波、A波尖锐、陡直，持续时间短，E/A比(2)E波在呼气时增高，与吸气时相比增高大于或等于25%。(3)E波减速时间缩短，小于160ms。【诊断要点】(1)心包壁明确的增厚、钙化。(2)房室内径变化，室壁的运动异常。(3)二尖瓣口血流频谱异常时可提示。(4)缩窄性心包炎的诊断涉及到外科手术治疗，所以超声提示要慎重。【鉴别诊断】与限制型心肌病相鉴别，

34、鉴别要点见“心肌病”。八、大血管疾病主动脉夹层【检查方法】1经胸超声(TTE)(1)二维超声：多切面多部位观察。主动脉弓部及其分支血管、降主动脉起始段；降主脉和腹主动脉上段。腹主动脉及其主要分支血管如腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉等。(2)M型超声：有助于观察夹层内膜片的运动。(3)频谱多普勒超声：测主动脉腔及夹层内血流方向及速度。(4)彩色多普勒超声：观察血流方向及彩色的变化。2经食管超声(TEE)(1)探头频率高，分辨率强。除升主动脉远端极小范围外，几乎能够显示整条胸主动脉。(2)检查前常规禁食4h以上，局部利多卡因表面麻醉。(3)患者左侧卧位，经口腔插入食管探头。(4)迅速了解心脏结构和功能后，重点检查升主动脉、主动脉弓部、降主动