新生儿化脓性脑膜炎--指南解读

1、新 生 儿 细 菌 性 脑 膜 炎,发 病 率,活产儿的发病率为1/（1000-4000） 早产儿的发病率为1.4%-5.0% 极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍,二、感染时机,出生前感染： 母亲血液- 胎盘- 胎儿。 出生时感染： 多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。 出生后感染： 大多是院内感染。,三、病原学,早发型 大肠埃希菌、GBS 和其他革兰阴性杆菌 GBS 常见于足月儿， 大肠埃希菌常见于早产儿。 晚发型 肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。,四、感染途径

2、,血行感染： 继发于菌血症、败血症、脓毒血症。 直接蔓延： 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。,五、发病机理,六、临床表现,感染中毒症状（无特异性） 反应低下 精神面色欠佳 哭声弱 吃奶减少：拒乳或呕吐 体温异常：（ 38 或 36 ），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。 败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。,六、临床表现,中枢神经系统表现 神志异常： 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。 眼部异常： 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。 颅内压增高： 前囟

3、紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。,七、关于腰椎穿刺,指征 感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查,脑脊液判读,1、脑脊液白细胞数 21/mm3 诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80% 2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高 3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液，观察疗效,七、关于腰椎穿刺,Pediatrics.;137(1):2015-2323,以下情况需在腰穿前完成影像学检查：,局灶性神经功能缺损； 新发癫痫； 精神状态发生严重改变 Glasgow 昏迷评分10 分

4、； 严重的免疫功能低下状态。,七、关于腰椎穿刺,干扰因素,损伤： 腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。 建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。 抗生素： 约35% 的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。 治疗12h与4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。 抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。,七、关于腰椎穿刺,脑脊液放置时间 脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低； 保存在4冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。 建议留取脑脊液后立即送检。 胎龄： 脑脊液白细胞数与

5、胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。 腰椎穿刺检查时间： 拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性； 若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。,七、关于腰椎穿刺,干扰因素,八、关于影像学检查,检查目的 观察脑内炎症性损伤的类型及程度。 观察内容 急性期： 脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。 后期： 脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。,对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强MRI检查。 如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗

6、诺杆菌），,八、关于影像学检查,九、关于抗生素的使用,治疗原则 早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。 抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。,抗生素的选择 经验性抗生素治疗： 氨苄西林+ 三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌； 院内感染选择万古霉素+ 美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。 调整治疗： 一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。,九、关于抗生素的使用,九、关于抗生素的使用,十、关于并发症,新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、

7、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。 细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。,十一、预 后,死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在重度残疾。 智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。 有35%的幸存者存在轻至中度残疾。 认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。 建议对幸存者长期随访！ 监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。,十二、关于难治性化脓性脑膜炎,Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971,Springerplus Nov 14;5(1):1971,Springerpl