浅谈心脏康复

1、浅谈心脏康复,刘晓宇 河南省人民医院全科医学科,目录,心脏康复的定义 心脏康复的发展史 现代心脏康复概念 心脏康复内容 心脏康复的评价,WHO心脏康复定义,心脏康复（Cardiac Rehabilitaton) 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。,Rehabilitation 修复；复兴；复职；恢复名誉 国内译为“康复” 香港译为“复康” 台湾译为“复健”,心脏康复定义,心脏康复的发展史,1912年，Herrick教授制订了心肌梗死后的治疗处方。 30年代后期，Mallory教授对心肌梗死演变的研

2、究结论更加强了AMI严格卧床的规定。,要求绝对卧床6-8周,体力活动 室壁瘤、心力衰竭 心脏破裂、心源性猝死 病理学 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间(6周) 心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动 室壁瘤 回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平） 室壁瘤,卧床休息的不利影响,卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15% 卧床休息(7-10天 ) 直立性低血压 循环血容量700-800ml反射性心动过速 血粘度血栓 卧床休息(3W)体力工作能力20%-25% 肺容量、肺活量、肺通气功能 氮和蛋白质负平

3、衡心肌坏死愈合 长期卧床焦虑和压抑,“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂回心血量 每搏量心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消） 早期活动（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newman ） 14天内 （Brummer） 早期分级活动方案（61年，Cain） 有效性、安全性,心脏康复的发展史,心脏康复的发展史,1963年WH0成立了心血管病康复专家委员会，肯定了AMI康复疗法； 1973年Wenger等首先发表了以运动疗法为基础的AMI康复程序疗法； 1991年美国心肺康复学会发表了心脏康复程序指南，2004年美国

4、心脏康复和二级预防程序指南第4版出版；,CR心脏康复,美国心研所,WHO,现代CR,涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的危险，稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。,使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己努力，尽可能地恢复正常生活,经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。,现代心脏康复,现代心脏康复,医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复,多学科：心血管内科 外科 理疗科 多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学 多形式：保健组

5、织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序,心脏康复的核心,患者评估 血脂管理 血压管理 戒烟 糖尿病管理,营养咨询 体重管理 心理社会因素管理 体力活动咨询 运动锻炼,需要由医生、护士、体疗师，营养师、 药剂师，临检技师和心理医生共同参与完成,现代心脏康复,心脏康复的目标,短期目标,长期目标,控制心脏症状 提高心脏储备 限制心脏病不良影响 提高心理社会和 职业状况,降低心血管疾病 发病率和病死率,现代心脏康复,心脏康复的安全性,危险性分层理论（临床、分级运动试验） 低危患者：无需ECG监测 中危患者：间断性ECG监测 高危患者：连续性ECG监测 重要危险因素 (与运

6、动有关) 年龄、心脏病病情、运动强度,代谢当量(Metabolic Equivalent, MET),概念：1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin)。 安静坐位能量消耗为基础,是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。例如人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的跑步MET约为10.0等。 用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系,冠心病患者的危险分层,常见运动的代谢当量,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,低 危 患 者,单纯冠状动脉

7、再通后 7.0METs(缺血发作3周后） 无心肌缺血 无左心功能不全 无严重心律失常,中 危 患 者,7.0 METs (缺血发作3周后） 心绞痛或运动时ST段压低1-2mm 运动时再灌注或室壁运动障碍 充血性心衰病史 轻度但非严重左心功能不全 心室晚电位阳性 非持续室性心律失常 不能自我监测或遵守运动处方,严重左心功能不全 15mmHg） 缺血ST段压低2mm 低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发）,高 危 患 者,心脏康复的适应证,冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCA术后、冠状动脉搭桥术后） 各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植） 心功能不全（各种心脏

8、病，临床稳定） 原发性高血压 高脂血症 植物神经功能紊乱,心脏康复的内容,个体化的运动 宣传教育 心理康复,如何制定有效安全的运动处方,制定原则,专业性,个体化,根据运动耐量制定运动处方,运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度 合适的运动强度： 运动耐量的50-80% 体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度 体能好的患者，运动强度应设为80%,各种活动的能量消耗METs水平,运动处方要素构成,运动形式 运动强度 运动时间 运动频率,运 动 形 式,通常以有氧耐力运动项目为主，以循环抗阻力量训练为辅。 耐力性运动：步行、慢跑、骑自行车或健身车、游泳、有氧

9、运动操及太极拳等项目对冠心病患者较为常用。 抗阻力量训练：弹力带训练。,运动强度应根据患者的康复目标、评估及危险分层结果而量身定制。 通常冠心病患者有氧运动强度一般取在峰值摄氧量的40%-80%之间。,运 动 强 度,运动处方定量化与科学性的核心要素,通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟，但不包括热身和结束后的整理运动。 对于刚发生心血管事件的患者，可从10分钟开始逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟的运动时间。 对于提高心肺功能耐力和峰值摄氧量来说，低强度、长时间的运动计划可收到与高强度、短时间相近的效果。,运 动 时 间,通常每周3-5次，根据患者综合情况和习惯也可以增加

10、到每周5-7次，最低不少于每周3次，低于3次，对心肺功能的改善作用会不明显。,运 动 频 率,包括三部分，即热身部分、锻炼部分和整理部分。 热身部分：约5-10分钟，采用低水平的有氧运动。 锻炼部分：是运动处方的核心部分 整理部分：约5-10分钟,有氧运动方案的组成,抗阻运动及其他训练,阻抗训练：用力时呼气，避免憋气 柔韧性阻抗运动的时期选择： PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行 每次8-10个肌群，每周2次 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带 柔韧训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同

11、时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次 平衡训练,1、循序渐进，从低强度运动开始，切忌在初次活动时即达到负荷量。 2、告知患者避免参加的运动项目、训练时自我观察的指标以及当指标出现异常时运动终止的标准，教会患者识别不适和预警症状并及时咨询或就诊。 3、老年人及心功能不全者，注意勿运动过量并适当延长热身及整理活动的时间。 4、如果已知患者的缺血阈值，则制定的运动强度所对应的HR应低于该缺血阈值10bpm为安全靶心率。 5、要根据患者锻炼的情况定期评估和调整，从而保证运动处方与患者的病情不断相适应。,运动治疗实施中的注意事项,强调整体治疗 强调多重危险因素的综合干预 戒 烟 修正饮食 调节血脂 个体化运动 消除紧张情绪等（病人及家属）,心脏康复疗法最有效的方式,运 动 疗 法