活性维生素D3

1、活性维生素D3与骨质疏松性骨折,骨质疏松定义,骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,骨质疏松分类,原发性： 型绝经后骨质疏松 型老年性或退化性骨质疏松 继发性： 内分泌疾患、药物、失重、制动、废用,原发性骨质疏松分类及特点,年龄 性别 病因 钙吸收 骨转换 病变骨类型 骨折常见部位,50 - 55岁 雌激素下降 下降，丢失增加 以高转换为主 主要是松质骨 脊椎, 桡骨远端, 65岁 男:女=1:2 1,25(OH)2D3合成下降 下降 以低转换为主 松质骨, 皮质骨同时 髋部,绝经后骨质疏松 老年骨质疏松,骨质疏松特点,年龄相

2、关性 在妇女更常见 低骨量 骨组织微观结构退化 骨脆性增加 骨折危险性增加,骨质疏松的危险因素,年龄、性别 种族（白种人、亚洲人）、家族史、 体格（矮小、瘦弱） 营养因素（咖啡因过量、低钙）、 吸烟、嗜酒、 胃和小肠切除术、长期激素治疗、 办公室人员 缺乏运动,老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %,骨质疏松流行病学,我国的统计资料,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性,骨胶原的转换、成熟,骨吸收,骨盐的含量 ,血Ca,PTH ,1,25(OH)2D3,肠钙吸

3、收,负钙平衡,骨质疏松,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子下降,骨形成减少,骨 折,易跌倒,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,骨痛,无骨痛,58.4%,41.6%,骨质疏松症患者发生骨折的情况,骨折,无骨折,79.8%,20.2%,骨质疏松诊断标准,WHO的BMD诊断分类： 正常： BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-

4、2.5SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处 或多处脆性骨折,伤力大小 跌倒或外伤机率 保护性发射能力-综合反应能力,骨折损伤的主要因素：,神经系平衡协调功能力 骨胳肌肉的稳定性及功能 视觉、听觉功能,疏松性骨折的特点：,老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。 骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨 质疏松症。 轻微暴力即可导致骨折。 骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不 存在部分性骨折。,部分地区调研资料： 北京、上海60岁人群 骨折患病率为15% 部分省市调查50岁人群 骨质疏松患病率为18.2-40

5、.0% 估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗 费用每年约150亿,骨折流行病学,全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折,1990年,亚洲 31.23%,欧洲 28.63%,南美洲 20.92%,俄罗斯 8.81%,拉丁美洲 7.11%,中东 2.30%,全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折,亚洲 51.15%,欧洲 13.01%,南美洲 11.01%,拉丁美洲 7.11%,俄罗斯 4.41%,中东 5.54%,2050年,椎体骨折发生率,中国北京地区妇女的椎体骨折情况,402个50岁以上的妇女椎体骨折率15%,I度： 纵行骨小梁明显 II度： 纵行骨小梁粗糙 III度：纵行骨小梁模糊

6、,骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）,骨萎缩度的评定标准,萎缩度I度： 纵行骨小梁明显,骨萎缩度的评定标准,萎缩度II度： 纵行骨小梁粗糙,骨萎缩度的评定标准,萎缩度III度：纵行骨小梁模糊,骨萎缩度的评定标准,骨质疏松性骨折肩部骨折,骨质疏松性骨折脊柱骨折,骨质疏松性骨折colles 骨折,骨质疏松性骨折髋部骨折,人口老龄化 我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10% 中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会,防治骨质疏松症的必要性,防治骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折的治疗 骨折的外科处理 骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的预防 骨质疏松症的治疗 增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防

7、跌倒、损伤,合理的治疗方案,骨折的治疗：内固定，假体置换,骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进 骨形成,降低骨转换 率，以促进钙的摄 入与吸收,早期康复，避免并发症,提高骨的质量,手术的选择,根据骨密度采用不同手术方法,提高骨折愈合率,早期愈合，早期康复,临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标 根据骨转换状态，调节骨代谢，使 骨形成 骨吸收,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,原发性骨质疏松症药物选择原则,老年骨质疏松,年龄,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eula

8、r Publishers, Basle,骨转换率,正常,低下,增高,治疗骨质骨质疏松症药物的分类,抑制骨吸收药物 增加骨形成药物 改善骨质量药物,降钙素 雌激素 活性VD衍生物 双磷酸盐,活性VD衍生物 氟化物 同化类固醇激素 雄激素 PTH片段 生长激素 骨生长因子,降钙素 活性VD衍生物 PTH片段 第二、三代双膦酸盐,维生素D代谢途径,脱氢胆固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,最终活性产物,25羟化酶,所有维生素D类制剂在体内必须转化 为1,25(OH)2VitD3 ，才具有生理活性,来源：内源性 - 皮肤（主要

9、） 肝脏 靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿 生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。 作用环节：骨化三醇受体（VDR）,骨化三醇,对骨骼的作用：双向性 可促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化 调节骨胶原的合成,骨化三醇的生理作用,与PTH协同促进破骨细胞的溶骨 研究发现：骨化三醇可能是通过成骨细 胞产生骨吸收浓度梯度，从而促进破骨细胞 的形成和溶骨作用的发生。,对骨骼的作用,促进骨形成和骨矿化 通过直接刺激成骨细胞 生理浓度骨化三醇 - 成骨功能 药理浓度骨化三醇 - 破骨功能,对骨骼的作用,骨化三醇对骨胶原的合成也有一定的影响 研究认为骨化三醇能促进脯氨酸合成骨 胶原，但也有研究发现骨化三

10、醇可抑制前胶 原的转录,对骨骼的作用,基因方式肌母细胞的骨化三醇受体 非基因方式肌细胞膜水平调控 诱导合成神经生长因子,对肌肉、神经系统的调节,增强神经肌肉协调性 提高肌力缓解疼痛 防止跌倒,对肌肉、神经系统的调节,骨骼的生长、发育 神经介质传递 肌肉活动 细胞分泌 凝血功能,钙、骨化三醇与骨质疏松,钙人体最重要的元素,Ca,与人体骨量密切相关 可使青少年骨骼生长发育加速，骨矿 含量增加。 补钙是老年人防治骨质疏松的重要手段,传统观点,钙对青少年骨骼生长发育的促进作用 是短暂的 绝经早期的高钙补充无法减缓骨量的 丢失,新近观点,日常生活中高钙食物的摄入可预 防骨质疏松的理论也是不全面的。 钙剂

11、的功效近年来不断受到怀疑,新近观点,适量的钙与骨化三醇的联合应用，是骨 质疏松治疗的重要手段,钙与骨化三醇的联合,机制 肠钙吸收增加 PTH分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化,人体内钙的平衡可通过低剂量的骨化三醇补充而保持 骨质疏松时骨化三醇的缺乏比钙的不足更为重要 钙剂只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用,骨化三醇应用可消除高钙所致的副作用,继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗 骨化三醇的使用是辅助治疗的一种手段 主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨 骼的作用 免疫系统疾病：免疫功能的调节 肿瘤 ：细胞分化的调节,骨化三醇与继发性骨质疏松,骨质疏松的治疗 继发骨质疏松的治疗 骨折的

12、治疗 骨质量的提高 促进骨形成 改善骨质量,骨化三醇治疗骨质疏松骨折,活性VitD水平的体内反映指标 何谓正常活性VitD水平 VitD需求的剂量 VitD补充剂量是否随年龄而变化 VitD补充的安全高界 活性VitD的临床应用、监测,活性VitD的临床应用,食品和营养委员会(The Food and Nutrition Board ,FNB）推荐剂量 为老人600IU（15g）/天 Vieth则认为至少老人应补充800IU （20g）/天，而高限为4000IU （100g）/天,VitD需求的剂量,钙调激素，注意“治疗窗”的掌握与控制 尿钙、血钙的临床检测常规。高尿钙症是 活性VitD早期中

13、毒的重要指征。 （女性200mg/d ，男300mg/d。）,骨化三醇临床应用的注意点,对于持续服用骨化三醇的患者应注意钙 剂摄入的控制，以有效地预防钙在心脑 血管、肾脏及消化系统的异位沉积。 钙摄入总量应低于600-800mg/d, 同时增 加饮水量 建议：有意识提高饮食钙的摄入，必要 时再加用钙剂,骨化三醇临床应用的注意点,化学成分,1,25(OH)2VitD3,通用名,骨化三醇,罗盖全成分,罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3,OH,CH2,1,CH3,CH3,H,CH3,CH3,OH,25,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,抑制骨吸收,罗盖全,促进肠钙吸收,提高血钙浓度,反馈

14、抑制PTH分泌,直接作用于甲状旁腺表面的 1,25(OH)2VitD3受体,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100105,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,神经、肌肉作用,调节肌肉的钙代谢 肌细胞的终末分化 优化肌细胞的形态 诱导神经生长因子合成,肌肉力量增加 缓解关节及其周围软组织疼痛 神经肌肉协调性增强 降低跌倒的倾向（约30%） 降低髋部骨折发生率,Source: Endocr Rev (1986) ;7(4):434448,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,罗盖全,提高肌力和神经肌肉协调性,提高骨质量,是治疗老年人

15、骨质疏松的理想用药,预防骨质疏松及骨折的措施,增加峰值骨量 增加饮食中钙及蛋白质的摄入 适当的体育及体力活动及阳光照射 老年人群普查，发现并监护骨折高 危人群 防止骨量丢失药物的使用,防止跌倒与意外损伤 提高综合反应能力, 改善居住环境， 谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药， 保护性设施的设置,预防骨质疏松及骨折的措施,纠正不良生活习惯 吸烟 饮酒 咖啡及偏食,预防骨质疏松及骨折的措施,食物含钙量表,食物种类 重量 含钙量,牛奶 雪糕 乳酪 酸奶 汉堡包（牛肉） 蟹 鱼 蛋,252毫克 120毫克 675毫克 130毫克 18毫克 34 - 46毫克 34毫克 27毫克,1杯（210毫升） 100克（1小杯） 100克（3片） 100克（ 1杯） 100克（1个） 100克（2两） 100克（ 2两） 1只,食物种类 重量 含钙量,蔬菜（绿色） 果汁 橙/柑