丙泊酚输注综合征.ppt

1、丙泊酚输注综合征Propofol Infusion Syndrome, PRIS,江西临川区人民医院,读书汇报,丙泊酚2,6-双异丙基苯酚 Propofol 其它名称普鲁泊福、异丙酚，乳白色液体，麻醉医生称其“牛奶”，,丙泊酚的药理特性： 1注药后1Min起作用起效快 2单次给药维持作用5-10Min作用时间短 3苏醒完全，不引起噩梦、幻觉等精神症状 4能抑制氧自由基的产生或拮抗氧化效应，对缺血再灌损伤有预防和保护作用 5有一定的循环抑制作用外周阻力，动脉压 6呼吸抑制潮气量，严重者呼吸暂停30-60s 7注射部位疼痛,何谓丙泊酚输注综合征？,【丙泊酚输注综合征】(propofol infus

2、ion syndrome, PIS),丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药，但一些病例报告提示：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，即所谓的【丙泊酚输注综合征】(propofol infusion syndrome.PIS),发展史PIS问题的来源,1990年丹麦报导一例伪膜性喉炎2岁女孩使用丙泊酚镇静（10mg/kg.h）长达4天，患儿发生了代谢性酸中毒、低血压、肝肿大和心力衰竭，导致死亡 1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭 Parke TJ

3、, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ 1992;305:613-6.,发展史,1998年，Bray 总结18例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征 Bray RJ. Propofol infusion syndrome in chi

4、ldren. Paediatr Anaesth 1998;8:491-9. 从1996年开始，逐渐有PIS发生于成人的报道 MarinellaMA . Lactic acidosis associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292. Hanna JP, Ramundo ML. Neurology 1998; 50: 3013 Cremer OL, Moons KGM. Lancet 2001; 357: 1178,发展史,1996年 Marinella报导 1例30岁女性，哮喘导致急性呼吸衰竭输注丙泊酚后发生严重代谢性酸中毒，病人不存在低

5、氧、低血压、休克、脓毒血症、糖尿病及应用儿茶酚胺的情况，代谢性酸中毒进行性恶化。停止输注丙泊酚后12小时，乳酸中毒逐渐缓解，安全拔管 MarinellaMA . Lactic acidosis associated withpropofol. Chest. 1996 Jan;109(1):292.,发展史,1998年 Hanna报导 首次成人死亡病例 成年患者因难治性癫痫，接受丙泊酚输注8.8-17.5mg/kg.h，超过44小时，出现代谢性酸中毒，低BP、高K+和横纹肌溶解，随之出现QRS波增宽的心动过缓，最终发展为心脏停搏，复苏失败 Hanna JP, Ramundo ML. Rhabdo

6、myolysis and hypoxia associated with prolongedpropofolinfusion in children. Neurology 1998; 50: 3013,发展史,1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成人和24例小儿患者出现丙泊酚输注综合征(Propofol Infusion Syndrome, PRIS)。 多为病例报道，缺乏系统实验室研究 1. Stelow EB, Johari VP. Clin Chem 46:57758 2. Kelly DF (2001). Neurosurg 95:925926 3. Friedman

7、JA, Manno E. J Neurosurg 96:11611162 4. Perrier ND, Baerga-Varela Y. Crit Care Med 28:30713074 5. Cremer OL, Moons KGM, Bouman. Lancet 357:117118 。,一. 定义,长时间(48h)、大剂量（4mg/kg.h）输注丙泊酚引起的一系列综合征，临床表现为：高钾血症、高脂血症、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、代谢性酸中毒、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭 PIS是一种少见但非常致命的综合征,定 义,Bray提出了PIS的概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的基

8、础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰。,二. 发生机制,PIS的发生机制尚未明确， 目前有 代谢产物假说 和呼吸链假说。,二. 发生机制,丙泊酚的心血管抑制作用,抑制心肌及血管内膜钙通道 促血管内皮释放NO，PGI2 抑制心肌受体 抑制交感神经和压力传感器,心肌收缩力下降 低血压 心动过缓 心跳停博,二. 发生机制,2. 对线粒体呼吸链（respiratory chain)的抑制 呼吸链是由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP 呼吸链的作用

9、代表着线粒体最基本的功能,二. 发生机制,2. 对线粒体呼吸链（respiratory chain)的抑制 丙泊酚具有解耦联作用，降低线粒体氧化磷酸化功能，线粒体呼吸链酶活性的缺陷，能量供应减少，导致心肌和周围肌肉坏死、溶解，严重的代谢性酸中毒，血清乳酸浓度明显升高,二. 发生机制,3. 对脂类代谢的影响,丙泊酚的脂肪乳 成分加重了脂肪 负荷,血中游离脂 肪酸增加,室性心律 失常,严重酸中毒,二. 发生机制,4. 丙泊酚代谢产物的影响 减弱肌肉组织中线粒体内细胞色素氧化酶的活性，从而引起细胞凋亡，乳酸酸中毒,代谢产物假说 丙泊酚代谢产物阻断腺粒体呼吸链ATP生成 减少细胞缺氧代谢性酸中毒 长时

10、间丙泊酚输注高丙二酰肉毒硷抑制腺粒体转运蛋白肉毒硷棕榈酰基转移酶，阻止长链肉毒硷脂进入肌肉抑制线粒体呼吸链ATP生成脂肪酸代谢物积聚 丙泊酚内的大豆成份 缺O2,酸中毒加重 室性心律失常,三. 高危因素,年龄：小儿多见 头部创伤 (traumatic brain injury, TBI) 大剂量 长时间丙泊酚镇静 丙泊酚浓度.速度？ 儿茶酚胺的使用,四. 临床表现,循环系统 室性心律失常，心动过缓，低血压，心肌收缩力降低，循环衰竭 泌尿系统 少尿，肌红蛋白尿，肉眼血尿，肾衰 实验室检查 高钾血症，高脂血症，乳酸血症，肝酶升高,五. 诊断标准,ECG右胸前导联（V1-V3）出现ST段弓背向上抬高

11、，可能是PIS心脏不稳定性的最早征象 丙泊酚输注期间出现无其他原因可以解释的乳酸酸中毒，可能是PIS的早期表现 窦性心动过缓伴以下一种或几种 高脂血症 严重脂肪肝 代谢性酸中毒（BE10mmol/L） 横纹肌溶解 肌红蛋白尿,PIS的诊断,长时间大剂量输注丙泊酚为先决条件 (1)突发的，或相对而言较为突然发生的、显著的心动过缓，对阿托品、肾上腺素等药物无效，且迅速进展为心脏停搏 (2)高脂血症； (3)临床上可见有肝脏肿大，或者尸检发现肝脏脂肪浸润； (4)代谢性酸中毒，且动脉血中至少有一次碱剩余(BE)绝对值10； (5)存在累及肌肉的证据，如横纹肌溶解或肌红蛋白尿。 阳性诊断标准：（1）加

12、（2）（3）、（4）或（5)中的任一条。,六. 预防措施,避免长时间用于儿童（ 16岁）镇静 成人： 4 mg/kg.h且48h 监测血液pH、血浆乳酸、肌酐、心率。 联合用药以减少剂量 替代丙泊酚：右美托咪定，吸入麻醉药,七. 治疗,成功的治疗依赖于早期征象的迅速认知 一旦发现立即停用丙泊酚，改用其他镇静药 心肺功能支撑+血液透析或血滤降低血内代谢酚和脂质水平 液体容量治疗、剂量逐步增加的正性肌力药、心脏起搏等,现在基本达成的共识是：,丙泊酚持续输注应避免 长时间( 48 h)和 大剂量( 4mg kg-1 h-1 ), 以减少PIS的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应. 关于PIS的发生机制，有待于进一步探