病理生理学课件：第09章 应激

1、病理生理学,郧阳医学院病理生理学教研室,A平台（本）适用,应 激stress,教学目的与要求 1.掌握应激、应激原、全身适应综合症、急性期反应蛋白、应激性溃疡的概念。应激时的神经内分泌反应。 2.熟悉应激时的细胞体液反应、应激时机体的机能代谢变化及应激性溃疡的发病机制。热休克蛋白的概念。良性应激和劣性应激的区别。 3.了解应激与疾病的关系。,主要讲述内容,概述 应激的全身性反应 细胞应激反应 应激时机体的代谢和功能变化 应激与疾病 病理性应激防治的病生基础,概 述,历史 定义 特性,应激研究的历史 19世纪末Claud Bernard内环境稳定学说 1929美国Cannon提出紧急学说emer

2、gency theory交感神经肾上腺髓质系统兴奋，fight or flight;helpless 或hopeless 20世纪30年代末，加拿大Selye提出应激综合症stress syndrome,垂体肾上腺皮质 20世纪60年代Berson-Yalow放射性配体分析法,很多激素起作用 急性期反应蛋白的发现 热休克蛋白的发现,应激概述(1),应激和应激原的概念 stress:机体在受到各种内外环境因素刺激时出现的非特异性全身反应 。 stressor:各种内外环境刺激因素 分为三大类:外环境因素 内环境因素 心理社会因素,躯体因素,可引起:良性应激或劣性应激,做梦中大奖,良性应激,现代人

3、的梦想,钱多事少离家近,位高权重责任轻,睡觉睡到自然醒,数钱数到手抽筋,$,劣性应激,12,特性(1) 直接效应与非特异性,躯体:过热过冷手术创伤等 心理:紧张恐惧悲伤等,应激概述(2),特性(2) 防御性与损伤性并存，并可相互转化 防御性:是机体适应变化,保护自身的重要组成部分,可提高机体的准备状态,有利于机体的fight or flight，有利于变动的环境中内环境（Homeostasis）的稳定。 损伤性:过强or持续时间过长的应激原对机体有害,可导致应激性疾病。,应激概述(2),战斗或逃避,逃难,战斗或逃避,无助与无望,美伊战争进入僵持阶段 难民迷茫而无助 2003.3,转换动作,特性

4、(3) 应激原需要有一定的强度与时间： 一种因素要成为应激原,必须要有一定的强度和时间,但各人的强度和时间可以有明显的不同。,应激概述(2),举 例:考试是否会引起应激？,结合自身情况，理解应激的几个特性！,主要讲述内容,概述 应激的全身性反应 细胞应激反应 应激时机体的代谢和功能变化 应激与疾病 病理性应激防治的病生基础,应激的全身性反应,神经内分泌反应与GAS 急性期反应,应激反应的神经内分泌反应,应激时的神经内分泌反应,神经内分泌反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 其他,蓝斑（LC）-交感-肾上腺髓质系统1.蓝斑-交感-肾上腺髓质轴的基本组成单元： 脑干的

5、去甲肾上腺素神经元及交感-肾上腺髓质。,1. LC-NE基本单元组成（中枢整合和调控作用）,大脑皮层 边缘系统,（LC-NE）,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质轴,2. 应激时的基本效应,唤起状态,神经内分泌反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 其他,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,1. 结构基础 下丘脑的室旁核（PVN） 腺垂体 肾上腺皮质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,应激时分泌增加 正常:25-37mg 应激(外科手术):100mg,刺激,(-) 长反馈,(-) 短反馈,正常时系统的调节,应激时分泌增加的机制,传入神经,大脑皮层及边缘系统,N信号,下丘脑促

6、垂体区,应激刺激,腺垂体,（-）应激时减弱,（-）应激时减弱,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,CRH垂体门脉,ACTH释放,肾上腺皮质分泌皮质醇,2.应激时的基本效应(1）应激时HPA轴兴奋的中枢效应 a.CRH调控应激时的情绪行为反应。促进适应，兴奋、欣快感；过量引起焦虑等 b.促进内啡肽释放 c.促进蓝斑去甲肾上腺素能神经元的活性,(1）应激时HPA轴兴奋的外周效应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,促进糖原分解肌肉蛋白质分解脂肪分解，加强糖异生，以糖代谢为中心,保证葡萄糖对重要器官(心脑)的供应。(对激素起允许作用),增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。,抑制许多化学介质炎性因子的生成释

7、放和激活,如前列腺素白三烯血栓素。 稳定溶酶体膜。,对物质代谢的影响,对循环系统的影响,抗炎、抗过敏,3. GC对机体的不利影响,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,蛋白质分解过多，造成负氮平衡。 抑制免疫功能 抑制组织再生 造成激素抵抗，生长发育延缓 抑制性腺轴,神经内分泌反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 其他,表6-2应激时其它激素变化及其适应代偿意义,心理社会呆小症,（四）全身适应综合征,（四）全身适应综合征,43,加拿大医学家塞里,分期:分三期 警觉期 抵抗期 衰竭期,全身适应综合征(GAS),定义:多种有害因素可引起机体一系列神经内分泌变化，这些变化具

8、有一定适应代偿意义，并导致机体多方面的紊乱与损害。,和应激的定义对比，思考二者关系,？,GAS分期(1),警觉期: 防御阶段,以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主,伴有肾上腺皮质激素的增多,有利于机体的fight or flight。,抵抗期:,抵抗适应阶段,以肾上腺皮质激素分泌为主,以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主的反应逐渐消退， (应尽量缩短,去除应激原)。,GAS分期(2),衰竭期: 肾上腺皮质激素持续升高,机体内环境明显失衡,可出现应激相关疾病,导致休克死亡等。,GAS分期(3),应激的全身性反应,神经内分泌反应与GAS 急性期反应,APR（急性期反应）,定义 感染、烧伤、大手术、创伤等应激

9、原可诱导机体产生快速反应，如体温升高，血糖升高，分解代谢加强及血浆中的某些蛋白质浓度迅速变化等，这种反应称为急性期反应（APR)。 急性期反应时血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这些蛋白质称为急性期反应蛋白（acute phase protein,APP)。 负急性期反应蛋白(白蛋白运铁蛋白),APP的来源,APP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞、成纤维细胞亦可产生少量的APP。,APP,生物学功能： 是急性反应时相的特征性改变之一，是机体启动迅速的防御机制 抑制蛋白酶活化:可避免蛋白酶对组织的过度损伤 清除异物和坏死组织:C反应蛋白 抑制自由基产生 其他:促进损伤细胞的修复、单核细胞的吞噬功能,主

10、要讲述内容,概述 应激的全身性反应 细胞应激反应 应激时机体的代谢和功能变化 应激与疾病 病理性应激防治的病生基础,热休克蛋白（heat shock protein HSP） 1962年Ritossa将果蝇从25度转移到30度，这种处理叫做热休克或热应激（heat shock）,发现其唾液腺染色体出现蓬松现象（或称膨突，puff），多线染色体上有基因转录活性增强的区带，称为热应激反应或热休克反应,1974年，用蛋白电泳证明，热应激果蝇幼虫的唾液腺中分离出一组蛋白质，热休克蛋白或应激蛋白（heat shock protein HSP,stressprotein）,创伤、缺氧、化学毒物、自由基等都

11、可细胞产生HSP,【HSR定义】 生物机体在热应激（或其他应激）时所表现的以基因表达变化为特征的防御适应反应。 【HSP定义】 热应激（或其它应激）时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质。 主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。分子量15110KD HSP的基本组成 根据HSP分子量大小分类,HSP,HSP的主要生物学功能：,1功能与分类 分类：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。,热休克蛋白 （Heat shock protein, HSP）,何谓伴娘,机制2,帮助蛋白质的正确折叠、移位、复性、降解,防止蛋白质变性、聚集并促使某些变性蛋白的复性和降解。,分子伴娘:

12、是细胞内一类能介导其它蛋白正确装配,其本身却不具功能的最终装配产物的组成成分。,基本功能：,的主要生物学功能,HSP的结构,HSP表达的调控,63,HSP表达的调控,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,应激原,急性期反应,热休克 蛋白,全身性反应,细胞反应,功能代谢变化,神经-内分泌反应,主要讲述内容,概述 应激的全身性反应 细胞应激反应 应激时机体的代谢和功能变化 应激与疾病 病理性应激防治的病生基础,应激时机体的功能代谢变化,代谢变化,高代谢率糖原分解肌肉蛋白质分解脂肪分解,糖异生增加,应激原,交感肾上腺髓质,下丘脑垂体肾上腺皮质,胰岛素,促糖异生,促蛋白分解,儿茶酚胺,糖

13、皮质激素,胰高血 糖素,生长激素,糖原分解,葡萄糖利用,脂肪分解,负氮平衡,应激性高血糖 应激性糖尿,血浆脂肪酸 及酮体,应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化,中枢神经系统,HPA轴适度兴奋有助于维持良好的学习能力和良好的情绪。 HPA轴过度兴奋或不足可引起CNS功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向。 （丧失意识时，多数神经内分泌改变是不可能出现。）,三、应激时机体功能代谢变化,免疫系统,三、应激时机体功能代谢变化,免疫系统,三、应激时机体功能代谢变化,心血管系统,三、应激时机体功能代谢变化,不利：冠脉痉挛、心肌缺血、心律失常,消化系统,三、应激时机体功能代谢变化,血液系统,急性应激 外周血象改变

14、,WBC、Plt数目，血液凝固性、黏度，血沉,三、应激时机体功能代谢变化,泌尿生殖系统,交感兴奋 肾血管收缩 GFR下降 尿量减少 交感兴奋 RAS激活 GFR下降 尿量减少 ADH分泌增多 尿量减少,生殖系统表现为月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌,三、应激时机体功能代谢变化,第五节 应激与疾病,应激性疾病：应激起主要致病作用 应激相关疾病（stress related diseases） 应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因,应激性 溃疡,原发性 高血压,支气管 哮喘,抑郁症,(一）应激性溃疡,一、应激与躯体疾病,(一）应激性溃疡,定义,主要临床表现: 出血,各类重伤(包括手术)重病和其他

15、应激情况,胃十二指肠粘膜的急性病变少数溃疡可较深或穿孔,主要表现: 胃十二指肠粘膜的糜烂浅溃疡渗血等,一、应激与躯体疾病,胃粘膜分泌的粘液与HCO3-组成粘液-碳酸氢盐屏障。,合成内源性前列腺素，抑制胃酸分泌，促进粘液和HCO3-分泌，扩张血管以改善胃粘膜血流状态。,胃粘膜上皮细胞更新速率快（全部胃粘膜上皮细胞23d更换一次），使损伤的胃粘膜易于修复。,发生机制,一、应激性溃疡,原因： 缺血不能产生足量的HCO3- 胃黏膜屏障破坏 缺血弥散至粘膜内的H+不能被中和或带走,其它:胆汁返流,胃粘膜缺血（基本条件）,胃腔内H+向膜粘内的逆向弥散（必要条件）,二、心身疾病,以心理社会因素为主要病因或诱

16、因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomatic diseases），或称心理生理障碍(psychophysiological disorders)。,三、应激相关心理、精神障碍,急性心因性反应,急性心因性反应（acute psychogenic reaction）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。,应激对认知功能的影响 应激对情绪及行为的影响,三、应激相关心理、精神障碍,延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）,又称创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）

17、，指受到严重而强烈的精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争、凶杀场面等）而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。,在伊拉克战争之初，美国101空降师在科威特北部的营地遭人袭击，事后调查是一名美军中士投掷了3颗手榴弹，造成一名士兵炸死，另有15人受伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美英士兵出现了异常情绪反应。美军“小鹰”号航母上甚至有一名士兵跳海自杀，不过后来获救。据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过想要自杀的想法。伊拉克战争中的这两件小事都反映了战争中越来越突显的战时心理应激反应的问题。有军事专

18、家预言，在今后的战争中，决定胜负的一个重要因素就是该部队处理军事应激反应方面的能力。,适应障碍 适应障碍（adjustment disorders）长期存在的心理应激或困难处境，患者本人脆弱的心理特点及人格缺陷而产生的以抑郁、焦虑、烦燥等情感障碍为主，伴有社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的一类精神障碍。,三、应激相关心理、精神障碍,经历了恐怖之后出现的一系列心理障碍,A National Survey of Stress Reactions after the September 11, 2001, Terrorist Attacks By Schuster MA, St

19、ein BD, Jaycox LH, etc. New England Journal of Medicine, Vol. 345, No. 20, Nov. 15, 2001, pp.1507-1512.,想起911时觉得很难过30% 不断想起或梦见91116% 无法专心14% 失眠11% 暴躁易怒9% 至少有以上其中一个症状44%,全美560名成人之中：,不愿谈起或听到91118% 无法专心12% 失眠10% 暴躁易怒10% 作恶梦6% 至少有以上其中一个症状47%,全美170名儿童之中：,第六节 防治应激相关疾病的病理生理基础,消除应激原 糖皮质激素的应用 补充营养 综合治疗,教学目的与

20、要求 1.掌握应激、应激原、全身适应综合症、急性期反应蛋白、应激性溃疡的概念。应激时的神经内分泌反应。 2.熟悉应激时的细胞体液反应、应激时机体的机能代谢变化及应激性溃疡的发病机制。热休克蛋白的概念。良性应激和劣性应激的区别。 3.了解应激与疾病的关系。,1.何为应激？为什么说应激是非特异性全身反应？ 2.应激的主要神经内分泌反应有哪些？ 3.应激时主要细胞反应有哪些？ 4.试分析应激与GAS的异同点。,思考题,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。 体格检查：意识不清，体温36.3，脉搏143次分钟，呼吸36次分钟，血压82/68mmHg，口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70，多数为2度烧伤。 诊断：特重度烧伤总面积55，其中浅度 18，深度20，度17；休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。4小时后患者意识清楚，生命体征平稳，2天后患者出现水样腹泻