第七章男性性功能障碍.ppt

1、第七章 男性性功能障碍,第一节 勃起功能障碍（Erectile Dyfunction ED 阳萎） 一、概念：阴茎不能勃起或勃起而不坚硬或坚硬而不持久，不射精而萎软，以至不能正常性交者。 二、临床分类 （一）阴茎前型：解剖正常 （二）阴茎型：解剖结构异常 （三）阴茎异常勃起：没有性刺激及性兴奋，出现长时间痛性阴茎海绵体勃起，尿道海绵体及龟头无勃起现象。,（一）阴茎前型,1，心理性阳萎：精神心理因素 2，器质性阳萎：全身代谢或局部病变 1）血管 2）神经 3）内分泌 4）药物 3，过去是否有过性交能力分：原发性、继发性和境遇性 4，程度分：完全性、不完全性,（二）阴茎型,1，痛性阴茎勃起： 1）

2、、先天性 ：尿道下裂型、非尿道下裂型 2）、后天性：阴茎海绵体硬结，阴茎断裂 2，阴茎海绵体纤维化 1）阴茎异常勃起 2）阴茎假体术后感染 3）特发性 3，阴茎白膜病变 1）阴茎假体术后动脉瘤 2）原因不明,（二）阴茎型续,4，阴茎组织损伤 1）缺血、感染、外伤 2）阴茎部分或完全切除 5，其它： 1）先天性：两性畸形、小阴茎 2）后天性：包茎、淋巴水肿、龟头包皮炎 （三）阴茎异常勃起,三、病因学,勃起障碍发病率随年龄增长而升高。50岁以下7%，60岁以上18.6%-75%。 心源性 ： 阳痿病因： 器质性 ：神经、血管、内分泌 混合性,病因学续,（一）影响勃起的心理因素 1、缺乏性知识教育

3、2、错误的性教育 3、精神创伤 4、夫妻关系不协调 5、社会人际关系不协调 6、性生活场合不和适 7、医源性因素,病因学续,（二）影响勃起的器质性因素 1，全身疾病： 1）心血管疾病：冠状动脉供血不全、高血压、高血脂、动脉硬化、心肌梗塞等。 2）呼吸系统疾病：肺气肿、肺功能不全 3）内分泌疾患：糖尿病、垂体病变 、性腺功能低下、肾上腺病变、甲状腺功能亢进或低下。 4）泌尿生殖系疾病：炎症、阴茎海绵体硬结、尿道下裂、尿道上裂。 5）神经系统病变：颞叶病变、肌萎缩性脊髓硬化、脊髓瘤、脊椎裂、周围神经病变。,1，全身疾病续,6）精神病：精神分裂症、抑郁症、躁狂症 7）血液病：白血病、恶性贫血、何杰金

4、病 8）其它：慢性肾功能衰竭、肝硬变、肝功能衰竭、肥胖。 2、创伤与手术：脑及脊髓外伤、骨盆骨折、尿道损伤、前列腺切除、膀胱全切除、直肠切除术等。,3、药物因素：,1）作用与中枢神经系统的药物：催眠镇静剂、抗焦虑药、苯丙胺、利眠宁等。 2）抗高血压药物：胍乙啶、利血平、安体舒通、噻嗪类利尿药。 3）抗雄激素类药：雌激素类等。 4）抗组织胺类：甲腈米胍等。 4，吸烟、酗酒、吸毒等。,四、勃起功能障碍诊断学,（一）询问病史 （二）体格检查 全面系统、重点第二性征发育、生殖系统及神经系统检查。 1、第二性征发育 2、生殖系统检查 3、外周血管检查 4、神经系统检查,（三）实验室检查,1、血糖、尿糖

5、2、血脂 3、生殖激素检测： 性激素五项：睾酮（T）、促黄体激素（LH）、促卵泡激素（FSH）、催乳素（PRL）,内分泌与性功能,DA PIF 催乳素抑制因子 DA PIF GnRH 反馈 LH FSH 反馈 精子进入附睾,下丘脑,垂体,性腺,T,抑制素,3、生殖激素检测,（1）T 睾丸、垂体、下丘脑病变或甲状腺机能异常。 （2）LH及FSH T 下丘脑或垂体病变。 LH及FSH 、 T 病变在睾丸。 （3）催乳素（PRL）：PRL 一倍以上，10倍多为垂体肿瘤，PRL 伴T （4）GnRH激发试验：垂体及下丘脑病变鉴别 （5）HCG（人绒毛膜促性腺激素）刺激试验： 4、甲状腺素检测：T3、T

6、4,（四）特殊检查,1、精神心理学测试：各种社会心理学调查表。 2、夜间阴茎胀大试验（Noctumal penile Tumescence,NPT)：鉴别心理与器质性重要手段。 （1）实验室测试：阴茎根、冠状沟测胀大图形。达到正常硬度80%为正常（勃起周径）,2、夜间阴茎胀大试验,（2）邮票试验： （3）断裂式测试带：蓝、红透明3种带 全断裂：有夜间勃起；全未断裂：无夜间勃起；断裂蓝红2档表明勃起不充分。 （4）硬度测试仪：NPTR 3、视听觉性刺激反应测定（Audiovisual Sexual stimulation,ASS),4、阴茎血流检测,主要病理生理改变是动脉供血障碍及静脉关闭失调。

7、 （1）血管活性药物诱发勃起试验： 罂粟碱30-60mg、酚妥拉明1-2mg、前列腺素E120-25ug。压2-3min，刺激4-5min 勃起角90正常勃起；主要心理性或神经性。若60有血管病变；若出现硬性勃起迟缓，A病变；勃起快，但迅速消退，有静脉关闭障碍。,（2） BPI检测,（2）阴茎动脉与肱动脉血压梯度及阴茎肱动脉血压指数（Benile brachial index,PBI)多谱勒超声检查 PBI0.75：阴茎动脉血流正常 PBI0.6阴茎供血障碍;在0.6-0.75之间仅可疑血管病变。若阴茎动脉收缩压小于肱动脉平均压4KPa以上提示阴茎供血障碍.,4,阴茎血流检测,(3)阴茎动脉血

8、流脉冲量记录 (4)阴茎血流指数 (5)充血反应试验或缺血后反应性充血试验 (6)运动试验或盆腔窃血试验 (7)彩色复式多普勒超声 (8)海绵体灌流测试 (9)阴茎海绵体造影 (10)选择性阴茎动脉造影,5,勃起神经检测,(1)球海绵体反射潜伏时间(Bulbocavernosus reflex latency time ,BCR lateney): 检测阴茎背感觉传入神经至骶髓,再通过运动传出神经至球海绵体肌或肛门括约肌的传导速度. 在阴茎处置刺激电极,与会阴部肛门外括约肌右上象限插入同轴针刺为接收电极电极,以每秒1次,持续0.2ms方波刺激,(1)球海绵体反射潜伏时间续,个体感觉阈在7-15

9、mv之间,刺激起码2倍于感觉阈,可达60mv.重复测试,记录10个反射波,取其平均值.正常均值为35.5ms(27-42ms) 单纯阴茎背神经传导速度测定平均为23.5ms 骶髓病变使感觉阈升高且其球海绵体肌反射潜伏时间延长或完全消失.,(1)球海绵体反射潜伏时间续,骶髓以上损伤对对骶髓抑制作用减少,可能会出现潜伏时间缩短(小于30ms)或与正常无区别. (2)阴部诱发电位(pudendal evoked potential PEP):又称阴茎背神经-躯体感觉诱发电位(Dorsal nerve-somato sensory evoked potential,DN-SSEP),客观检测周围神经刺

10、激传至脊髓,再到大脑皮层后对刺激产生反应速度.,(2)阴部诱发电位,从刺激发出至大脑平均潜伏时间为40.9ms, 从阴茎至骶髓传导为第一反应时间平均为12.4ms/s. 第二反应是从骶髓至大脑中枢传导时间即中枢传导时间为28.5ms,PEP正常范围在36-47ms.单纯骶以上中枢病变较少见. (3)旁胱内压测定 (4)阴茎海绵体活体组织检测,五,诊断步骤与标准,T FSH LH 染色体 原发性性腺 机能 低下 异常 病史体检,实验室检查 内分泌 T FSH LH LHRH 继发性性腺 性激素 异常 T PRL 垂体CT 脑垂体病变,五,诊断步骤与标准,BCR,UAR,SSEP 正常:心理 阳性

11、SPAE膀胱内压 异常 :神经 病史体检 性激素 罂粟碱 正常海绵体 正:罂 实验室检查 正常 NPT 灌流 异:静 内分泌检测 脉 海绵体 漏 PBI 造影 阴性多普勒超声 异常 阴部A 正:海绵 造影 体造 影 异:A脉 性阳 萎,1,心理性,1)病史特点: (1)为间歇性或较大波动性 (2)有精神心理创伤史 (3)夜间或清晨能充分勃起 (4)无糖尿病，神经,血管疾病等. (5)无服用影响勃起药物史 2)一般检查及生殖器检查,2)一般检查及生殖器检查正常,3)内分泌检查均在正常范围. 4)夜间阴茎勃起检测正常 5)罂粟碱等血管活性药物试验正常. 6)神经系统检查包括神经肌电图等检测均正常.

12、 7)心理或行为方法治疗显.,2,神经性,1)病史特点 (1)持续性不能勃起或勃起不坚 (2)患有影响勃起的神经系统疾病 (3)血管活性药物试验正常或敏感 (4)神经机电图等反应异常 (5)尿流动力学膀胱内压检测正常,3,内分泌性,1)病史特点 (1)多为先天性疾患 (2)第二性正及生殖系统检查异常 (3)内分泌检查异常 (4)内分泌治疗显效 4,静脉性 1)病史特点,4,静脉性,(1)勃起时间短暂,勃起不坚或持续不能勃起. (2)夜间阴茎勃起试验异常 (3)血管活性药物试验异常 (4)阴茎背A,多普勒彩色超声显像或阴茎肱动脉血压指数正常. （5）阴茎海棉体灌流试验异常 （6）阴茎海棉体造影有

13、静脉漏,5、动脉性,1）多为持续性勃起障碍 （2）老年病人有心血管疾病及糖尿病史 （3）有外伤、手术或吸烟史 （4）夜间阴茎勃起试验异常 （5）血管 活性药物试验异常 （6）阴茎A多谱勒超声显像或肱A血压指数异常。 （7）阴部内A造影异常,五、治疗,（一）性心理治疗 寻找致病的精神心理或社会家庭因素进行教育指导。 性感集中训练-性治疗 第一阶段：为非生殖器官性感集中训练，触摸面部、手和身体其它部位，提高身体感受力，消除病人紧张心理，体验其舒适感。,性感集中训练-性治疗,第二阶段：生殖器官性感集中训练，触摸生殖器官等性的敏感区，进一步消除恐惧感，唤起性反应，建立勃起信心，但不急于性交。 第三阶段

14、：阴道容纳与活动，生殖器插入阴道，女方最好能主动配合，可采取女上位性交方式。开始可静止后逐渐加大幅度，最后达到完成性交全过程。选择65-80%；非选择30-55%。,（二）真空缩窄装置,（二）真空缩窄装置（Vacuum constrictiondevice,VCD):其维持时间不超过30分钟。 （三）阴茎海绵体自我注射疗法(Cavernous autoijection therapy CAT）酚妥拉明0.5-1mg ,罂粟碱30-60mgPGE15-40ug,一般10-20ug。 硝普钠，NO,四,药物治疗,1,激素类药物: 1)高泌乳素血症: 溴隐亭1.25mg日2次口服，每3-7天增加1.

15、25mg一般每日可达7.5mg 2）高促性腺激素性腺功能低下： FSH和LH T 庚酸睾酮300mg im每3-4周1次。 十一酸睾酮脂口服；另一种长效油剂睾酮脂； 十一烷酸睾酮长效可达4周。每3-6周250mg,im,1,激素类药物,3)低促性腺激素性腺功能低下： 下丘脑、垂体。采用HCG和LHRH治疗 2、非激素类： 1）肾上腺素能拮抗剂：酚妥拉明和育亨宾 2）平滑肌松弛剂：硝酸甘油膏外涂 3）多巴胺受体激动剂：阿朴吗啡；硫丙麦角林和抑制多巴胺重吸收的氯苯甲异喹、丁氨苯丙酮。,3、中药,（五）阴茎静脉手术： （六）阴茎血管重建术： （七）阴茎假体 第二节射精功能障碍 一、早泻 （一）概念：

16、目前多认为在阴茎进入阴道之前，正在进入或刚进入即发生射精，称为早泻。2-6min;正常5-10min,（二）病因,1、心理因素 2、前列腺炎、精囊炎、泌尿生殖系统炎症。 （三）治疗 1、心理治疗：重建射精条件反射，消除焦虑心理，建立信心是先决条件。 2、行为疗法 1）停-动-停技术；2）女方用手刺激接近高潮时停止，反复多次。或达到高潮前向下牵拉阴囊和睾丸或用拇指和食指压挤龟头。,3、药物治疗,1）0.1%地卡因或2%利多卡因等表面麻醉。 2）镇静剂鲁米那等提高射精中枢阈值。 3）-阻滞剂酚苄明等有可能延长射精时间。 二、不射精症 （一）概念：性交时阴茎能硬性勃起插入阴道内，但不能达到性高潮和射

17、精，称为不射精症。,（二）病因,1、功能性 1）性无知 2）错误性教育、抑制性教育 3）紧张、劳累及社会心理创伤等 4）包皮过长 5）包茎 2、器质性因素 1）神经系统病变,2、器质性因素,2）药物：降压药-阻滞剂 3）内分泌功能低下及阴茎本身病变 4）射精管梗阻 （三）治疗 1、性知识教育与心理治疗 2、电震动和电刺激疗法：刺激龟头系带处 功能性1/2首次治愈，其余10次可恢复正常。70-100HZ颈椎、胸椎损伤，90.9%，67.5%。胸腰椎损伤22.2%。,3、药物治疗,1）麻黄素， 、，兴奋中枢神经系统，肌张力增加。 2）左旋多巴 3）其它治疗： 内分泌失调或药物所致：补充激素，停用抑

18、制射精功能的药物。 射经管梗阻：内镜切开射经管口。,三、逆行射精,（一）概念：指在射精时精液排入前列腺尿道，但膀胱颈不能关闭，精液全部或大部分自后尿道逆流入膀胱，不从尿道口射出，而病人有射精感及性高潮。 （二）病因 1、动力学因素 由于神经病变，先天或后天性病变造成膀胱颈收缩功能失调。,1、动力学因素,1）先天性宽膀胱颈 2）因膀胱颈梗阻等行内窥镜或开放性手术切开或Y-V成型术。 3）青春期后行膀胱颈或前列腺切除术。 4）糖尿病人：50% 5）药物：利血平，胍乙啶 2、梗阻性因素 尿道外伤、膜尿道狭窄及各类炎性尿道狭窄长期排尿困难使膀胱颈张力下降，近端尿道扩张。,（三）诊断,1、性交或手淫，射精感或性高潮后，检查尿液有无精子和果糖。 2、病史：神经病史，手术外伤史及药物服用史等。 3、排尿期膀胱尿道造影证实膀