全民健保总额支付制度下.ppt

1、全民健保總額支付制度下專業醫療服務品質之監測與提升,大綱,各總額專業醫療品質指標監測情形 院所別品質資訊公布作業 發展檔案分析審查不予支付指標 其他醫療服務品質相關資訊 近期努力方向,各總額部門品質確保方案及監測情形,醫院總額品質確保方案(一),確保醫療服務品質與可近性 由行政院衛生署公告，健保局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，執行結果列入下一期總額協商參考 指標項目包括，保險對象就醫權益、專業醫療服務品質指標、健康指標及醫療利用指標等,醫院總額品質確保方案(二)以醫院總額品質確保方案之專業醫療服務品質指標為例,不當用藥案件數以制酸劑藥理重複案件比率監測 另增加監測住院出院後三日內再急診率,

2、醫院總額品質指標門診,醫院總額品質指標住院,西醫基層品質確保方案,西醫基層總額專業品質監測指標（一）,西醫基層總額專業品質監測指標（二）,資料來源：中央健康保險局西醫基層總額專業醫服務品質報告,中醫門診總額品質確保方案,中醫門診總額專業品質指標,中醫門診總額品質監測指標,牙醫門診總額品質確保方案,牙醫門診總額專業品質標,牙醫門診總額品質監測指標,中央健康保險局醫療檔案分析系統,院所別品質報告卡,醫療品質指標監測及改善之具體措施,及時產製指標資訊 開發建置檔案分析系統，當月指標，次月底即可產生資訊。 每季製作各總額部門之專業醫療服務品質報告 請各總額受託單位及各分局針對異常部分，提出原因分析及對

3、策。 各分區針對疑有異常之醫院及醫師，進行原因瞭解及審查管理。 利用醫療院所品質報告卡選單系統，每季進行個別醫療院所之專業醫療服務品質監測資訊回饋及審查管理 於本局全球資訊網公布分局別及層級別之品質監測資訊。,醫療品質資訊公開,醫療品質全都露,院所別品質資訊公開,緣起,93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會議決議， 加強資訊揭 促進醫病關係、病人安全 保障消費者權 請本局就普遍性及可行性較高之科別項目二至三項，與其隸屬總額部門合作 逐步達成醫療品質資訊之公開與透明化。,協商過程,起動：94年1月 協商對象： 醫院總額台灣醫院協會 西醫基層中華民國醫師公會全國聯合會 中醫總額中

4、華民國中醫師公會全國聯合會 牙醫總額中華民國牙醫師公會全國聯合會師 協商會議： 第一階段 研商各總額部門醫療品質資訊公開事宜會議 研商指標項目及操作型定義等事宜 第二階段 94年6月 提四個總額部門之支付委員會討論通過,共識項目（）,醫院總額： 藥袋標示藥品名稱及使用說明 一般門診掛號費用 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 西醫基層： 注射劑使用率 門診上呼吸道感染病人複診率 門診用藥日數重複率,共識項目（）,牙醫總額： 填補二年保存率 根管治療完成率 中醫總額： 7日內處方用藥日數重複2日以上比率 中醫重複就診率,說明連結,95年新增資訊揭露項目,全民健康保險醫療費用協定委員會第108次

5、會議： 95年度總額，應延續94年度總額所協定加強醫療品質資訊揭露之精神，請與各總額部門合作，就各部門可行性較高且為民眾想了解之個別院所品質資訊，擇二至三項以公開,95年資訊公開規畫方向,提供醫療院所對民眾資訊公開之平台 宣導，衛教，持續品質改進 鼔勵公開項目 蒐集民間團體意見，鼓勵醫事機構公開眾想了解資訊 可由健保局資料分析者，無法律疑義時即可上網公布 強制公開項目 醫院總額： 3項 西醫基層： 3項 中醫總額： 2項 牙醫總額： 2項 血液透析總額：2 項,95年協定資訊公開項目(草案),醫院總額：預計3項，6月初溝通確認 西醫基層：定案2項 糖尿病患HbA1C每年執行率 門診抗生素使用率

6、 中醫總額：預計2項，6月初溝通確認 牙醫總額：定案2項 牙結石清除全口之檢測比率 牙週病案件比率,發展檔案分析審查不予支付指標,檔案分析審查不予支付指標,目的： 導正異常/違規之醫療行為，降低不必要/不當之醫療處置、檢驗、檢查及用藥。 作法： 針對各指標值設定閾值，就超過部分，以程序審查方式進行核減（統扣），以導正異常之醫療行為。 共研議24項指標，截至94.11計公告16項指標： 94年7月1日實施5項。 94年9月1日實施5項。 94年10月1日實施1項。 94年12月1日實施3項。 95年1月1日起實施2項。 研議中之項目：8項。,檔案分析審查不予支付指標項目綜覽(一),已公告並自94

7、.7.1起實施之項目（5項）,檔案分析審查不予支付指標項目綜覽(三),已公告並自94.10.1起實施之項目（1項）,檔案分析審查不予支付指標項目綜覽(二),已公告並自94.9.1起實施之項目（5項）,指標項目綜覽 (五),已公告並預計自95.1.1起實施之項目,指標項目綜覽 (四),已公告並自94.12.1起實施之項目,其他醫療服務品質相關資訊,民眾就醫權益訊息 專業醫療品質專區 醫療品質議題宣導,民眾就醫權益訊息（一）,提供民眾就醫相內資訊包括 民眾就醫須知 如何就醫 保險醫事服務機構 就醫程序 轉診規定 出院狀態 部份負擔說明 免除部分負擔 處方用藥,重大傷病證明卡申請、換發注意事項 重大

8、傷病範圍 慢性病範圍 緊急傷病醫療費用核退 如何核退在國外或大陸地區發生不可預期傷病自墊之醫療費用 在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限(94.07.08修正) 全民健保給付範圍 預防保健服務項目,民眾就醫權益訊息（二）,全民健保給付範圍 醫療費用支付標準查詢 健保用藥及特殊材料品項查詢 特約醫事機構查詢 預防保健服務項目 健保常見問題查詢 全民健康保險區域醫院層級以上各醫院總床數及空床數 全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊及統計 全民健康保險區域醫院以上急性保險病床比例表 重大傷病證明卡統計明細表 全民健康保險民眾醫療檢舉及民眾申訴案件類別統計,專業醫療品質專區,建置專業醫療品質專區供各界查閱，內容包括： 專業醫療服務品指標報告 特定疾病或治療方式專業醫療服務品報告 以實證醫學為基礎之臨床診療指引 以實證醫學為基礎之案例研析 實證醫學文獻評讀資料 目前本局全球資訊網，平均每天上網瀏覽人次約12,000人。,醫療資訊專區,依醫院、西醫基層、中醫、牙醫總額，設定專業醫療服務品質指標，定期監測。 定期產製專業醫療服務品質指標季報。 按層級別公布專業醫療服務品質指標資訊。 特定疾病之專業醫療服務品質報告： 糖尿病 高血壓 器官移植存活率 人工關節置換術抗生素使用日數分布,醫療品質議題宣導,全民健康保險醫療