医院特定多重耐药菌医院内感染风险评估报告

评估日期：202X年X月X日呼吸科、神经外科、老年病科)二、风险识别隔离流程、主动筛查策略、暴发应急处置预案)。施、抗菌药物管理知识掌握不牢，新入科人员/进修生未经过系统培R3:多部门协作机制不畅(院感、医务、护理、检验、药剂、总进行趋势分析、暴发预警能力不足)。R5:抗菌药物管理策略(AMS)执行不力(抗菌药物分级管理不P1:手卫生依从性不足(接触患者前后、接触患者周围环境后、无菌操作前、接触体液后执行率低)。P2:接触隔离措施落实不到位(隔离医嘱开具不及时、隔离标识不足、未设隔离区域)。P4:主动筛查制度执行不严(未对高风险人群进行主动筛查、筛查频次不足、筛查方法不当)。P5:环境清洁消毒不规范(高频接触表面消毒频次不足、终末消毒不彻底、消毒剂浓度不当、清洁工具未分区使用)。压计、体温表等未专用或未一用一消毒)。P7:医疗废物管理不规范(感染性废物封口/标识不规范、锐器盒使用不当)。P8:患者转科/转运管理不规范(转科/外出检查时未通知接收科P9:抗菌药物使用不合理(无指征使用广谱抗菌药物、联合用药不当、疗程过长、未根据药敏结果降阶梯治疗)。P10:患者与家属健康教育不足(未告知隔离措施意义、未指导手卫生和咳嗽礼仪、家属探视管理不严)。3.结果指标02:特定MDRO医院内感染发病率(每千住院日感染例次数)。严重性(S):风险一旦发生，对患者、医务人员或医院造成影响的严重程度。评分1-10分(10分最严重)。可能性(P):风险事件实际发生的频率。评分1-10分(10分最频繁)。可测性(D):在风险造成严重后果前，通过现有监测手段被发现的难度。评分1-10分(10分最难发现，即探测度最低)。2.权重系数可能性(P)权重：0.3可测性(D)权重：0.23.评分汇总表类型码976857高多部门协作机制不畅867高监测与反馈机制薄弱857高965高98397487496486855高医疗器械专用或消毒不到位764中医疗废物管理不规范654低755中患者与家属健康教育不足665低752发病率952中42高MDRO医院感染暴发事件数23中抗菌药物使用强度及852低极高风险：RI≥8.0极低风险：RI<5.02.评价结果本次评估中，无“极高风险”,但存在多项“高风险”,主要集五、优先干预项(按照RI分值排序)第一梯队：高风险(必须立即干预)P1:手卫生依从性不足(RI=7.5)理由：严重性9分，可能性8分(最高)。手卫生是MDRO传播P2:接触隔离措施落实不到位(RI=7.4)理由：严重性9分，可能性7分。接触隔离是防止MDRO传播的理由：严重性9分，可能性6分。不合理使用抗菌药物是MDROR3:多部门协作机制不畅(RI=7.2)P5:环境清洁消毒不规范(RI=7.0)P9:抗菌药物使用不合理(RI=7.1)理由：严重性9分，可能性6分。不合理用药直接筛选出耐药菌株，与R5密切相关但更侧重临床执行。预案》;将制度流程下发至各科室并组织学习。R4:监测与反馈机制薄弱(RI=7.1)理由：严重性8分，可能性6分。未单间隔离或同种集中安置，原则；病区设立隔离病房或隔离区域；床间距至少1米；隔离区域配P4:主动筛查制度执行不严(RI=6.5)入院、外院转入、高危科室等)、筛查频次、筛查方法(如鼻拭子、肛拭子);由检验科和临床科室配合执行；对筛查阳性者及时采取隔第二梯队：中/低风险(需持续改进)运管理)、02(MDRO感染发病率)、04(暴发事件数)。理由：这些项目风险指数在6.0-6.4之间，虽然未达到高