病理学课件：结核

1、,传染病 (Infectious Disease),病原微生物经过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。,传 染 病,流行基本条件,1.传染源:病原生物已在体内繁殖生长并能将其 排除体外的人或动物 2.传播途径：病原离开传染源后，到达另一易感者的途径 3.易感人群：对某一疾病缺乏特异性免疫力为易感者，易感者在某一特定人区中的比例决定该人群的易感性,往往定位于一定的组织或器官 目前我国疾病谱兼有发达国家和发展 中国家疾病谱的双重特征 梅毒、淋病、结核病、真菌感染等有 上升趋势,第一节 结核病 (Tuberculosis),由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎，

2、全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。典型病变为结核结节伴有不同程度干酪样坏死。,一、概 述,世界人口1/3感染结核菌，每年新发病 900万人，300万人死于结核，成为单一 病原菌造成死亡人数最多的传染病 （AIDS，耐药菌株） 我国受感染人数4亿（2000年），患者 200万，居世界第二（印度） 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” 1998年重申遏制结核病刻不容缓,发 病 情 况,（一）病因和发病机制,病因：结核杆菌：G+专性需氧杆菌，有荚 膜无鞭毛、无芽胞、菌丝，无运动 力，抗酸染色（+），呈红色 致人发病： 主要 人型最多 牛型 鸟型（AIDS）,结核病灶中的结核杆菌 上图为抗

3、酸染色 下图为阿拉明荧光染色,传播途径： 主要经呼吸道 少数消化道 偶尔皮肤伤口感染 发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性 酶类。由菌体和胞壁成分致病,1. 结核杆菌含脂质成分多，不易被杀灭 被巨噬细胞吞噬后，可在细胞内繁殖 引起免疫、变态反应局部炎症 可发生全身血源性播散，成为以后肺外结核病发生根源 2. 机体对结核杆菌产生特异的细胞免 疫（30-50天）皮肤结核菌素试验 阳性（OT试验）,对Tb的免疫反应 常同时发生和相伴出现 变态反应（型） 已获得免疫力,常伴干酪样坏死 保护反应为主病灶局限，Tb被杀灭 临床表现不同 组织破坏为主机体结构、功能损害,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,（二

4、）结核病的基本病变,变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节,结核病基本病变与机体的免疫状态的关系,结核结节,Langhans巨细胞,上皮样细胞,干酪样坏死,（三）结核病的转归 1.转向愈合 （1）吸收消散： 渗出性病变，较小的坏死及增生性病变吸 收好转期 （2）纤维化、钙化： 增生性病变，小的干酪坏死灶f化疤痕 较大的干酪坏死灶纤维包裹、钙化 硬结 钙化期（可复发）,2. 转向恶化 （1）浸润进展： 病灶周围出现渗出性病变或坏死 浸润进展期 （2）溶解播散： 自然管道新病灶溶解播散期 淋巴道、血道全身各处,二、肺结核,结核病中最常见的是肺

5、结核 种类 初次感染原发性肺结核 再次感染继发性肺结核,(一)原发性肺结核 (Primary Pulmonary tuberculosis),机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病 多见于儿童，又称儿童型肺结核病 偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人 免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性，因此可多次发生原发性肺结核病,病变特点 原发综合征（Primary complex） 肺原发TB病灶+结核性L管炎+肺门L结TB 原发灶(Ghon灶)右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄，圆形灶，中央多为干酪样坏死TB性淋巴管炎TB性肺门LN炎（肿大、干酪样坏死）,肺原

6、发综合征,临床：常无明显的症状、体征，结核 菌素试验（+），X-ray：哑铃 形阴影。少数倦怠，食欲减 退，潮热，盗汗,结 局 （1）转向愈合：95%患者转向愈合f化、钙化 （2）转向恶化：少数抗力低下扩大、干酪样 坏死、空洞形成播散 淋巴道播散支气管淋巴结TB 血道播散血源性性结核 支气管播散小叶性干酪性肺炎 （较少见）,原发性肺结核病播散,（二）继发性肺结核,再次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多见于成人，又称成人型肺结核病 可在原发肺结核病后很短时间内发生 但大多在初次感染后十年或几十年后，由于机体抵抗力下降，使暂停活动的原发病灶再活化而形成,类 型 1.局灶型肺TB： 早期病变，非活动性

7、肺TB 多位于肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界 清楚，直径0.5-1cm 病变以增生为主，坏死纤维包裹 X-ray肺尖部单个或多个境界清楚的阴影 结局：免疫力强纤维化、钙化痊愈 免疫力低浸润型肺结核,局灶型肺结核,2. 浸润型肺TB 最常见类型，活动性肺TB 肺尖下或锁骨下，病变以渗出为主，中央 有干酪样坏死，周围为病灶周围炎 X线模糊的云絮状阴影 临床出现结核中毒症状及咳嗽、咯血 结局：及早发现，合理治疗吸收F化、钙化 免疫力低或未及时治疗浸润进展溶 解播散急性空洞干酪样肺炎、自发性气 胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核,浸润型肺结核,3. 慢性纤维空洞型肺TB 成人常见，多由浸润型发

8、展而来，为晚期类型 病变：1.肺内厚壁空洞形成：内层干酪样坏死； 中层TB性肉芽组织；外层纤维结缔组 织 2.同侧或对侧肺大小不等性质不一病灶 3.肺f化，胸膜增厚粘连，肺功能障碍,X 线：上中肺野一个或多个厚壁空洞，互相重叠呈蜂窝状 空洞与支气管相通，又称开放性肺TB 结局：硬化性肺TB，肺源性心脏病，脓 气胸，咯血，喉、肠TB f化，开放性愈合,慢性纤维空洞型肺结核,4.干酪性肺炎： 机体免疫力低，对结核超敏反应过高 由浸润型肺TB或急、慢性空洞内的细 菌播散所致，形成小叶性和大叶性干 酪性肺炎干酪样坏死，浆液f性渗出 临床起病急，病情重，病死率高， 又称“百日痨”，“奔马痨”,干酪性肺炎

9、（大叶性）,5. 结核球：又称结核瘤（Tuberculoma） 孤立的有纤维包裹的境界分明的球 形干酪样坏死灶 直径约2-5cm，单个或多个，常位于 肺上叶 为相对静止的病变（定时炸弹） X线：球形阴影，与肺癌难鉴别,肺结核球,6. 结核性胸膜炎： 湿性结核性胸膜炎（渗出性）： 多见青少年，渗出性病变浆液纤维素性炎胸水或血性胸水吸收 f化、增厚、粘连。 干性结核性胸膜炎（增殖性）： 以增生为主，肺膜下TB病灶直接蔓延所致，多在肺尖，局限 f化、增厚、粘连,原发性和继发性肺结核病比较,AIDS相关结核： 3%的结核病新病例与HIV感染有关 结核病是AIDS最常见合并症。为少见鸟型 结核杆菌。HI

10、VCD4+细胞细胞 免疫机体抵抗力TB感染 TB感染者50%以上的病例有结核菌的扩 散，60-80%病例有肺外结核病 一般人群中所诊断的结核菌感染病例仅 15%左右有肺外结核病,(三)肺结核病血源播散所致病变,原发性、继发性肺TB，肺外TB可通过血道播散引起 分为以下几型： 急性全身性或肺粟粒性结核病 慢性全身性或肺粟粒性结核病 肺外结核病,1. 急性全身粟粒性结核病,结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 左心全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）。 多见于原发性肺结核病恶化进展 病变大小一致，分布均匀，病变以增生为主 临床上病情凶险，有高热衰竭、烦燥不安等中毒症状 结局：若能及时治疗，预后

11、仍属良好。少数病例可因 结核性脑膜炎而死亡 ，个别TB性败血症,A 全身性粟粒性结核病模式图 B 肺粟粒性结核 C 脾粟粒性结核,2、慢性全身性粟粒性结核病,如急性期病程迁延3周以上，或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次入血，病变性质和大小均不一致，成人多见,3、急性肺粟粒性结核病,肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样死破入邻近大静脉，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺 或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺 也可为全身粟粒型肺结核的一部分,4、慢性肺粟粒性结核病,多见于成人。患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病 ，病变新旧、大小不

12、等，增生为主。,肺结核病的发展,三、肺外结核病,肺外结核除淋巴结结核 、消化道结核 、皮肤结核外，其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果,(一)肠结核病,原发性：少见，常发生于小儿，一般由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染。形成肠原发综合征 （原发TB性溃疡、TB性淋巴管炎和肠系膜LN炎） 继发性：活动性空洞型肺结核病人咽下 含结核菌的痰液所致，好发于回盲部（淋巴组织丰富，食物在此段停留时间较长）,类型： 1. 溃疡型：环形，边缘不齐，长轴与 肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏 死，其下为结核性肉芽组织 临床：腹痛，腹泻，营养障碍及结核中 毒症状，易引起肠梗阻，

13、一般很少 发生肠出血及穿孔,溃疡型肠结核病,2. 增生型： 少见，结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁增厚，息肉状不完全低位肠梗阻及腹部包块,（二）结核性腹膜炎 多见青少年，腹腔内结核灶直接蔓延，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN结核或输卵管结核 ，常为混合型 湿型：以渗出为主，腹膜上密布无 数结核结节，腹腔内大量腹 水（草黄色或血性）、腹痛、 腹胀、腹泻、结核中毒症状,干型：腹膜上有结核结节及大量纤维 素渗出机化腹腔器官广泛 粘连，瘘管形成 临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔 韧感或橡皮样抗力,（三）结核性脑膜炎 儿童多见，血行为主，颅底病变明显 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，脑室脉络丛、室管

14、膜可见灰白色TB结节 浆液、纤维素、巨噬C、LC，常有干酪样坏死、偶见结核结节 严重者可引起脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎脑软化 蛛网膜粘连脑积水颅内压升高脑疝,结核性脑膜炎,（四）泌尿生殖系统结核 肾结核：常见于20-40岁男性，多为单侧，原发肺TB血行播散。干酪样坏死空洞输尿管结核膀胱结核 血尿、脓尿，尿路刺激征,肾结核,2. 生殖系统结核 男性：多发生于附睾（不育），尿道精 囊、前列腺输精管、附睾、睾丸 女性：多发生于输卵管（不育）、子宫内 膜、卵巢，主要为血行、淋巴道播 散，也可经蔓延而来,（五）骨与关节结核 主要发生于儿童及青年，多血源播散而来 骨TB： 多见脊柱、指骨及长骨骨骺，常起源于骨松质小TB灶 干酪样坏死型：干酪样坏死死骨，在骨旁形 成“冷脓肿”窦道 增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁 破坏、消失,脊椎结核最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎 常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体脊柱后凸畸形（驼背）压迫脊髓 截瘫 脊柱两侧形成“冷脓肿” 向下流注（腰大肌鞘