肝脏结节样病变影像诊断

1、.,肝结节样病变的影像诊断,lijingde,.,内 容,病 理 影像学表现,各类结节的分类和定义 组织病理学特点 从良性到恶性结节的演变过程,.,各类结节的分类和定义,再生结节 不典型增生/新生性结节,-1995年国际肝病工作命名法,.,再生结节,坏死、血供改变等理化因素刺激,肝实质内形成边界清晰的增生灶/区,肝细胞及间质的局部增生,.,在病理上包括：,.,再生硬化结节,肝细胞结节状增生 纤维间隔分隔 纤维间隙内可见门静脉管道,.,局灶性结节样增生（FNH）,病理学特点： 包含厚壁中心动脉的中央星状瘢痕和呈放射状分布的纤维间隔。 病变内纤维间隔多个形态正常、但排列异常的肝细胞结节群； 病灶内

2、中央静脉和门静脉管道 病灶内虽有胆道结构，但不与胆道想通。,.,不典型增生/新生结节,在病理学上包括：,.,肝细胞腺瘤,病理学特点： 肝细胞形态基本正常； 呈梁索状或腺管样的紊乱排列； 无汇管区和成熟的胆管； 良性，但有恶变的趋势。,.,不典型增生结节,病理学特点：,常出现在肝硬化背景上，DN结节直径1mm； 存在细胞核和细胞质的增生不良表现，如细胞核异质性、细胞质内糖原和脂肪含量升高等，但无确切恶性的组织学依据。 可分为低度不典型增生结节（LGDN）和高度不典型增生结节(HGDN)。,.,病理表现,肝实质结构紊乱； 核形态及核浆比量轻度异常。,肝细胞层数增多、厚度增大； 核浓聚明显、核浆比高

3、、细胞膜增厚。,.,肝细胞癌 HCC,在慢性肝损伤背景上,直接发生肝癌 由RN发展为DN，再演变为HCC,.,病理发展,血供的改变、生化的改变、大小的改变,.,肝细胞癌,显著的细胞核异质性；高度的核浆比例，细胞核密度为正常的2倍以上 细胞层厚较正常明显增厚，其内存在许多单独走行的小动脉 肝间质和/或门静脉属支受侵犯,与DN的病理学差异,.,肝细胞癌,.,病理,肝硬化结节病灶内的血供改变,RN为门脉供血为主； DN 75% 病灶动脉供血增多，门脉供血无减少； SHCC中 71.1% 病灶为动脉供血增多，门脉供血减少。,.,肿瘤新生血管形成 （影像学方法检测肝脏结节和做出定性诊断的基础）,病理特点

4、： 血管杂乱 血管内皮通透性增加（发育不成熟，有许多小孔） 动静脉短路（造影剂快进快出）,.,.,HCC生化病理改变及特异性MR造影剂的应用,细胞内物质 间质和细胞成分 糖蛋白 铁 铜 脂肪 ,胆管 血管 Kupffer cell ,.,病理：,肿瘤血管 胆管 Kupffer cell,RN,HCC,DN,DN+SHCC,细胞外GBCAs是产生T1缩短并提供关于组织血管性信息的顺磁性造影剂。 超顺磁性氧化铁（SPIO）颗粒（缩短T2）被网状内皮系统中的Kupffer细胞摄取，并通过胆管排出。（RN大多有摄取SPIO能力，在增强T2WI上是低信号） 基于钆的肝胆造影剂,.,病理：,糖蛋白 铁 铜

5、 脂肪,RN,HCC,DN,DN+SHCC,.,.,图7大的含脂肪的肝细胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T1加权图像。（C）和后对比脂肪抑制3D-GRE T1加权图像在晚期肝动脉期（D）。存在显着的左肝结节，其显示在同相图像（箭头A）上最小增加的固有T1信号和反相（B）和对比前图像（C）上的低信号强度，表明存在的脂肪。与含有脂肪的HCC一致，病变表现出不均匀轻度增加的动脉增强（箭头，D）。HCC：肝细胞癌;,.,影像学检查,发现病灶 根据病灶的形态特点、血供特点、密度/信号改变及功能成像等改变进行定性诊断,结节形态和大小的变化 大体形态学的演变 影像学随访观察的重要性,任务：,重要性：,

6、.,技术手段：,超声 CT MRI DSA,结节内肿瘤新生血管的形成； 结节内血供性质的变化； 动脉期CT/MR DSA、CTHA 动脉期超声造影,.,影像学表现,再生硬化结节 不典型增生结节 小肝癌 局灶性增生结节 肝腺瘤 炎性假瘤,肝硬化,鉴别诊断,.,Case 1,.,Case 2,.,影像表现：再生硬化结节,.,Case 3,.,Case 4,.,Case 5,.,影像表现：不典型增生结节,LGDN与HGDN在血供方面的差异？,.,Case 6,.,Case 7,.,Case 8,.,具有“典型”小肝癌的肝胆造影剂的磁共振成像（MRI）。在T1加权MRI上，44岁的男性25年乙肝患者的

7、右肝叶可见新的病变（a），在增强动脉期（b）和门静脉期（c）中，病灶显示明显增强。在RFA治疗此病变后1个月后，病灶在T1加权MRI中可见中央瘢痕（d）。相比之下，病变在动脉期（e）和门静脉期（f）期间未显示增强。,Case 9,.,影像表现：SHCC,.,鉴别诊断 FNH,Case 10,.,Case 11,.,影像表现：FNH,.,鉴别诊断肝腺瘤,多见于使用避孕药的青年妇女，也见于家族型糖尿病、半乳糖血症等糖代谢异常者； 病理： 与FNH比较，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、坏死和恶变倾向。,.,Case 12,.,Case 13,.,影像表现：肝腺瘤,.,鉴别诊断炎性假瘤（IPL）,可以发生

8、于任何年龄，以青壮年居多。 病灶多位于肝脏表面。 无特异性临床症状，44%无明显症状，体检偶然发现，绝大多数无乙肝病史。 多预后良好；有的可自然消退。 与肝脏恶性肿瘤鉴别困难。,.,Case 14,一位51岁的男性患者出现了3年有模糊的上腹痛，厌食症和体重减轻的病史。,图3.病灶的计算机断层扫描结果。不增强横向计算机断层扫描（A）显示肝脏左叶有一个大的低密度肿块，伴有中央钙化。动脉期（B）的增强模式显示均匀轻微增强，并在门脉（C）和延迟期（D）进一步增强。造影剂周围由造影剂不均匀增强，并且在晚期相对于周围的正常肝组织出现等密度。矢状面增强图像（E）显示中心钙化。,.,图2.病灶的磁共振图像。主

9、要表现为脂肪抑制T1加权像（A）低信号，脂肪抑制T2加权像（B）高信号。钆注射后，动态增强模式显示逐渐增强（C-E）。,Case 14,.,图4.病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（A）。通过光学显微镜（苏木素 - 伊红，100）的病理学发现显示包括由炎性细胞包括淋巴细胞，浆细胞，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（B和C）浸润的致密纤维组织的质量。,Case 14,.,影像表现：炎性假瘤,.,总 结,可以区分大多数肝脏良、恶性结节 良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS 恶性（SHCC） 对DN结节内出现的小HCC灶也能鉴别 对RN与HGDN的鉴别能提供相关诊断依据,.,影像表现,.,Case

10、 15,.,目前存在的问题：,RN与DN：T2WI像上均为低信号；HAP强化表现可能不同，但不绝对；此外，如何鉴别RN与LGDN 以及LGDN与HGDN依然是难题。 DN与SHCC：血供可能趋于相同；但在T2WI像上信号不同；但是HGDN与SHCC的鉴别有时也很困难。,.,American College of Radiology (ACR). Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS). Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2013; Available from:/QualitySafety/Resources/LIRADS.,.,Cirrhotic nodules: association between MR imaging signal intensity and intra