外科学总论课件模板-014(共45)

1、外科学总论 课件模板-14,外科学总论：第九节野战麻醉原则,第九节野战麻醉原则：,野战麻醉方法和平时所用的方法无特殊差异，只不过是选择比较合适的方法用之于前线 这一特定的环境而已。前线医疗队的主要任务是对伤员的救治，在一般的配备条件下只能作简单的清创术，主要的麻醉方法是用比较简单而容易掌握的局部麻醉或结合使用氯胺酮。随着专科手术医疗队接近前线，使一些专科的重危伤员能得到及时治疗，此时医疗队应配备有麻醉专业人员，能进行一些较为复杂的麻醉方法，但也要根据医疗队的配备和供给条件而定，一般以使用气管内插管和静脉或吸入复合麻醉为主，而医疗队（或野战医院）应有心肺复苏的设备。,外科学总论：第九节野战麻醉原

2、则,第九节野战麻醉原则：,伤员后送到后方医院，麻醉方法和平时的麻醉无异。 在未来核战争中，复合伤的重伤员将占绝大多数，抢救手术和麻醉技术都要求较高，不过仍将以气管内静吸复合麻醉为主，局麻在复合伤中的实用价值很小。 今后野战麻醉方法 应以复合伤为主要研究对象，所用的麻醉方法应以简单、安全、有效、便于后送为基本原则。,外科学总论：第十节全身低温,第十节全身低温：,在全麻的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低到预定范围，即全身低温，简称低温，也习称为低温麻醉。低温的目的是降低组织 代谢，减少氧耗。提高器官对缺氧的耐受性。因而耐受循环暂停的时间能有显着的延长。 主要适用于一些复杂的心血管、颅脑

3、等手术以及脑缺氧的病人。低温范围大体分为三类，3228 0C 为一般低温，能阻断循环68分钟，对机体影响轻。,外科学总论：第十节全身低温,第十节全身低温：,28200C 为中度低温，允许阻断循环1520分钟，对机体影响较大，容易出现心室纤颤。200C以下为深低温可阻断循环4560分钟，应根据手术的复杂程度选择低温范围。 降温方法有体表降温、体腔降温与血液降温，降温前均需先行全身麻醉。体表降温可用冰水浸浴或冰屑降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。,外科学总论：第十节全身低温,第十节全身低温：,在降温过程中应注意”防止发生寒战和血管收缩，可加深麻醉、使用丙嗪类药或肌松药。精确测量直肠或

4、鼻咽腔 温度。注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，体温降至比预定温度高260C时停止降温措施，然后让其继续下降。体腔降温是用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊乱。,外科学总论：第十节全身低温,第十节全身低温：,血流降温是经体外循环机中变温器进行降温，此法准确快速，容易控制。 复温方法有电热毡、烤箱、热水袋等。一般低于310C以下者需进行人工复温。体温升至320C时可让其自然复温。复温速度不宜过快，尤其是在夏季，体温至360C时还需用冰袋保持此温度，以防止术后反应性高烧。若系心内直视手术，可用体外循环变温器复温。,外科学总论：第十一节控制性降压,第

5、十一节控制性降压：,麻醉期间使用降压药物或某些方法，主动地使病人的血压作有控制的降低，即为控制性降压。其目的是为了减少手术野的渗血、降低大血管内的张力或控制高血压危象，使之有利于手术的进行。保证病人的安全。适用于：出血较多而止血困难的手术操作如脑膜瘤、颅内血管手术等。大血管手术时降低血管壁张力如动脉导管未闭、主动脉缩窄切除术等。,外科学总论：第十一节控制性降压,第十一节控制性降压：,内耳手术需使手术野清晰。高血压症、嗜铬细胞瘤、交感神经纤维瘤等手术需要控制血压时。下述情况禁用：严重肝、肾功能障碍。冠心病或循环衰竭。血细胞过多症。 常用的控制性降压药：神经节阻滞药，如六烃季胺、三甲噻酚。肾上腺素

6、能受体阻滞药，如苄胺胺唑林。血管扩张药，如硝普钠和硝酸甘油、三磷酸腺甙，直接作用于血管平滑肌，作用开始快、消失亦快，可控性强，使用更为广泛。,外科学总论：第十一节控制性降压,第十一节控制性降压：,亦可用椎管内麻醉降压，但可控性差。多数吸入全麻药如氟烷、安氟醚、异氟醚随浓度升高而增加对中枢和心肌的抑制作用，故可通过调节全麻的深度以辅助血压的升降。 注意事项：在气管内麻醉下进行降压 较为安全。降压标准以渗血减少或大血管张力减低为宜，最低限度不低于8kpa。用药物降压应使血压下降缓慢为宜，切勿骤然降低。,外科学总论：第十一节控制性降压,第十一节控制性降压：,降压时间越短越好，一般以3060分钟较安全

7、。升压后应注意止血。加强病情监测，预防可能发生术后反跳性出 血，肾功能损害、冠状动脉或脑动脉血栓等并发症。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施，从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。 现代复苏学在过去30年中，取得了了一系列卓有成效的发展。心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已定型并进入普及阶段，后期救治已向专科化发展。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,心肺脑复苏纲要（表114） 表114 心肺脑复苏纲要 阶段步骤无需设备

8、措施要采用设备措施现场救治(5分钟内开始紧急供氧)Basic Life SupportA保持气道通畅(Airway)头后仰，提起下凳颌，手法清理口咖啡咽部，推举上腹部，扣打背部咽部抽吸置入鼻咽导管置入食管填塞器置入气管内导管气管内抽吸气管切开B人工呼吸(Breathing)口对口(鼻)呼吸口对面罩呼吸(有2O或无O2)简易呼吸器人工呼吸（有O2或无O2）机械通气C人工长期循环胸外心脏按压胸外心脏肺复苏机进一步生命支持(8分钟内开始恢复自主循环)Advanced Life SupportD用药和输液(drugs)E心电图监测(ECG)F电除颤(Fibrillation)开放静脉、肾上腺素、利多卡

9、因、纠酸心电图机、治疗多种心律紊乱除颤器、起搏器持续生命支持(重点脑复苏)Prolonged Life SupportG论断(Gauge)H低湿(Hypothermia)I加强治疗(ICU)胸内心脏按压，止血明确和治疗头部原因头部冰袋降温脑复苏多器官功能支持 心肺脑复苏虽有不少进展，但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,重点和难点在于脑复苏无突破性进展。脑平均重1500g，仅占体重2，但其血流量占心排出量15，占全身氧摄取2025，脑组织能量供应依仗葡萄糖完全氧化。随贮备很少。完全缺血缺氧10秒氧耗尽。

10、30秒内源性葡萄糖降至正常的14，1分钟亦耗尽；24分钟糖元耗尽。ATP10分钟耗尽。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,脑耗氧大，在激剧脑力活动时和睡眠时几无变化。不难看出，脑需稳定血流，保证氧和能量的供应。 心跳骤停后可出现 一系列变化： （1）脑血管自动调节障碍。 （2）脑内窃血综合证 （3）脑内乳酸酸中毒 （4）脑水肿 （5）颅内压升高 （6）血液淤滞 （7）脑血流恢复随脑缺血程度和持续时间出现不同灌流，甚者出现无再通灌流。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,脑组织损害不只是发生在缺血期，而且发生在循环恢复期。氧自由基是再灌注损害的物质基础和启动

11、因子。钙超、cAMP的活性等是脑缺血后再灌注损害的病理激发机理。 力争改善脑缺血后的继发损害成为脑复苏的主要关键。 据文献报导，5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持，出院率最高可达43。,外科学总论：第十二节心肺脑复苏,第十二节心肺脑复苏：,表明如现场抢救训练有素，并有迅速反应的专业救治队伍，能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治，仍是可行而有效的救治方法。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,即现场抢救。目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。它包括A（Airway）气道保持，B(Breathing)口对口（或口对鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。力争呼吸心跳

12、骤停后5分钟内开始。 对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,瞳孔散大是重要的征候，但它是在循环停止后出现，所以不应等它发生后才确定。 对继发性心跳骤停（如窒息）采用ABC步骤。其他确诊的原发性心跳骤停，似应采用CAB步骤，胸外按压先于人工呼吸。其理由：脑在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30秒左右；脑对缺氧的耐受性比缺血为大；在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,（一）气道保持 意识丧失病人气道阻塞最常见的

13、部位在咽下部，舌根和会厌不能抬离咽后壁。13昏迷病人软腭呈活瓣样作用，呼气时有鼻道阻塞。 头后仰、托下颌和张口称”气道三步手法”口腔内成形异物可用手挖除。 清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，可重复610次。 无论是淡水或海水淹溺者，大多肺内未吸入大量水份。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,淹溺者可咽进大量水至胃扩张。可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。 一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。 （二）口对口（或口对鼻）人工呼吸 救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔（或用颊部压住双鼻孔

14、），一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，一次吹气11。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,5秒，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起。呼气期间，张口松开鼻孔。 口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 （三）胸外心脏按压 救治者双膝处于被救治者卧位（头低足略高）体表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下13交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,所施压力为救治者体重40，能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3 4cm。动

15、作应自然有节奏连续不断，间断不应超过7秒。每次按压时间力争为整个按压周期一半。按压次数80100次分。 现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口（或鼻）连续吹气4次。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口（或鼻）吹气二次。,外科学总论：一、基础生命支持,一、基础生命支持：,如为2人救治，可1人口对口（或鼻）吹气，1人胸外按压，其比例为1：5。 只要有效，均应坚持。即或效果不佳或无效，除改进、纠正不当操作外，也不宜轻易 放弃抢救。,外科学总论：二、进一步生命支持,二、进一步生命支持：,目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。 进一步生命支持包括：继续基础生命支持；应用辅助

16、设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；建立静脉输液给药通路， 肘前静脉插管是首选；药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；心电图监测，以发现心律失常并及时控制；电击除颤、复律或应用起搏器；对明显的原发伤、病进行治疗；头部低温。,外科学总论：二、进一步生命支持,二、进一步生命支持：,主要步骤是D(Drugs)药物促进复跳、E(ECG)心电图监测及F（Fibrillation）电除颤。 （一）电除颤 可盲目除颤。推荐除颤时机：发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。心跳骤停未及时发现者，必须

17、在基础生命支持2分钟后进行除颤。 除颤电极板的位置：一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方，另一电极板放在乳头左下方，电极板中心在腋前线上，以约10kgf，压电极板于胸壁上。,外科学总论：二、进一步生命支持,二、进一步生命支持：,成人首次除颤200焦尔。首次失败，再次除颤2次，300焦尔。同时估计氧合是否充分，并给予肾上腺素。低于400焦尔除颤，即能保证有效，又可防止心肌损伤。儿童均以2焦尔公斤除颤。 （二）药物治疗，促进复跳 给药途径：首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等）。,外科学总论：二、进一步生命支持,二、进一步生命支持：,心内注射肾上腺素为最后一着。腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径。提倡动脉内注射。 促进心脏复跳首选药物肾上腺素0。51。0mgiv，5分钟可重复。 利多卡因是第二位用药，可治疗各种室性心律失常，可提高室颤阈、降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注，随即用0。4利多卡因14mg/min（2050g./kg/min）静滴；必要时间隔10分钟追加0。,外科学总论：二、进一步生命支持,二、进一步生命支持：,51。0mg/kg静注，总量为3mg/kg。 碳酸氢钠的应用为第三位用药。 心肺复苏期间存在以呼吸性酸中毒为主复合性酸中毒。因此，在没有建立有效人工通气时，不