随访信息登记表

1、.随访信息登记表* 病人所属地区： cdc 国际编码 +地区名称（精确到街道）基本信息 (日期格式为：年 -月 -日 )* 失访原因( 请参照失访原因编码)*居民身份证号不详者请填写 18 个 0* 姓名* 基础管理随访病( 请参照基础管理随访病情分类编码)情分类随访方式( 请参照随访方式编码)*本次随访时间* 危险性评估级别( 请参照危险性评估级别编码)* 关锁情况( 请参照关锁情况编码)* 住院情况( 请参照住院情况编码)末次出院日期年月日（ 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是 2）”时此项必填 ）* 住院患者有否获( 请参照有否获得经费补助编码)住院情况选择为“既往住院，现未住

2、得经费补助院是（码值是 2）”时此项必填目前症状* 目前症状其他症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况* 患病对家庭社会的影响幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异兴奋话多伤人毁物悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散症状已缓解其他( 请参照自知力编码 )( 请参照睡眠情况编码)( 请参照饮食情况编码)个人生活料理sdss 编码：( 请参照 sdss 编码 )家务劳动sdss 编码：( 请参照 sdss 编码 )生产劳动及工作sdss 编码：( 请参照 sdss 编码 )学习能力sdss 编码：( 请参照 sdss 编码 )社会人际交往sdss 编码：( 请参照 sdss 编码 )轻度滋事次数肇事次数肇祸

3、次数自伤次数;.自杀未遂次数* 是否实验室检查( 请参照是否实验室检查编码)实验室检查：治疗情况与措施* 服药依从性( 请参照服药依从性编码)无震颤静坐不能肌肉僵硬眩晕*药物不良反应乏力嗜睡恶心便秘呼吸困难月经紊乱体重增加 qtc延长其他药物不良反应其他情况* 治疗效果( 请参照治疗效果编码)( 请参照转诊编码 )* 转诊转诊原因：转诊至机构及科室：药物名称早中晚特殊说明 (例：2 天一单位粒等特殊情况 )用药情况社会功能与康复措施未治疗原因( 请参照未治疗原因编码 )康复措施 生 活 劳 动学习能力社会交往其他职业训练能力康复措施其他* 有否进行个案管( 请参照有否进行个案管理编码)理个案管

4、理病情总体( 请参照个案管理病情总体评估编码)( 进行个案管理时必填)评估个案管理社会功能( 请参照个案管理社会功能总评编码) ( 进行个案管理时必填)总评* 应急处置( 请参照应急处置编码 )( 如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)*下次随访日期备注* 肇事 是指 触犯了我国治安管理处罚法，但未触犯我国刑法肇祸 是指触犯了我国刑法属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助 : 治疗费用中有不属于自己的经费;.编码码表注释：失访原因编码0: 未失访 ,2:外出打工 ,3:迁居他处 ,4:走失 ,5:连续 3 次未到访 ,6:其他基础管理随访病情分类编码0: 未到访 ,1:病情不稳定 ( 危险评估等

5、级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级） ,3:病情稳定（危险评估等级为0 级）随访方式编码1: 门诊 ,2:家访 ,3:电话危险性评估级别编码0:0 级 ,1:1 级,2:2 级 ,3:3 级,4:4级 ,5:5级自知力编码 1: 自知力完全 ,2: 自知力不全 ,3: 自知力缺失睡眠情况编码1:良好 ,2:一般 ,3:较差饮食情况编码1:良好 ,2:一般 ,3:较差sdss 编码0:良好 ,1:一般 ,2:较差 ,9:此项不适用关锁情况编码1: 无关锁 ,2:关锁 ,3:关锁已解除住院情况编码0:从未住院 ,1:目前正在住院 ,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码1:有,0:无服药依从性编码1:规律 ,2:间断 ,3: 不服药 ,4: 其他治疗效果编码1: 痊愈 ,2: 好转 ,3: 无变化 ,4:加重转诊编码1:转诊精神科 ,2:转综合医院或科室 ,0: 未转诊未治疗原因编码1:经济条件不允许 ,2: 觉得病已好 ,3: 对治疗无信心 ,4: 药物不良反应 ,5:其他住院患者有否获得经费补助编码0: 无,1: 有。说明：包括686 项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。有否进行个案管理编码1: 有 ,2: 无个案管理病情总体评估编码1: 明显好转