高血压与脑卒中.ppt

1、脑血管疾病的血压控制,重医大附一院神经科 杨 琴,一、高血压是脑卒中发生和复发的重要因素,血压越高，发生脑卒中的机会也就越多。 年龄在40-70岁之间、血压在115/75185/115mmHg的个体，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg ，其脑血管病的危险性增加1倍。 东亚人群汇总分析显示：在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。,一、高血压是脑卒中发生和复发的重要因素,我国10组人群前瞻性研究表明：水平血压和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即：在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血

2、性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。,一、高血压是脑卒中发生和复发的重要因素,2004年10月我国卫生部、科技部、国家统计局报道： 我国高血压患病率有较大幅度升高，18岁及以上居民中高血压患病率为18.8%，全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数也增加约7000万人。 在我国农村高血压患病率也上升迅速,城乡差距已不明显， 大城市、中小城市、一到四类地区的农村高血压患病率依次为20.4% 、18.8%、 21.0%、 19.0% 、20.2%和12.6%。这对脑卒中的发生以及脑卒中的再复发具有很大潜在的危险性。

3、,一、高血压是脑卒中发生和复发的重要因素,由此可见，我国不仅高血压的发病率高，而且预防和治疗的意识也十分薄弱。 因此治疗高血压是预防脑卒中发生的关键。,我国高血压人群,一、高血压是脑卒中发生和复发的重要因素,临床上脑卒中的复发相当普遍 统计显示：大约25%脑卒中辛存者在2年内可以再次复发，大约40%患者5年内可以有再次复发，其中65%是缺血性脑卒中。在发生卒中后的人群中，再次卒中的危险性比正常人群发生卒中的比例高9倍。 MONICA研究也表明我国脑卒中的复发率居世界最高水平的范围 所以在卒中首次发病后必须尽早进行规范的、持续性的二级预防的防治工作。,二、 高血压的分类,中国脑血管病防治指南对脑

4、卒中的高血压防治也提出了一定要求。,2003年美国高血压 治疗指南,2003年欧洲高血压 治疗指南,目前被世界公认的两个 高血压权威性指南,二、高血压的分类,美国高血压指南（JNC-7）2003年,二、高血压的分类,欧洲高血压治疗指南（2003年）,废除临界高血压概念，保留单纯收缩期高血压定义 公认血压水平与心、脑血管病之间是连续的正相关关系,二 、高血压的分类,中国脑血管病防治指南：参照1999年公布的中国高血压防治指南推荐的标准。2004年进行了修订。 中国血压水平的定义和分类,二、高血压的分类,中国血压水平的定义和分类 1）若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的分级为准; 2）

5、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级； 3）将血压120139/8089 mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。,三、 脑卒中患者高血压的管理,提高人群（一级预防）和卒中患者（二级预防）对高血压的知晓率、治疗率以及治疗控制率是十分关键的。美国高血压的知晓率、治疗率以及控制率目前已经达到70%、50%、34%。但是距离2010年预定控制率达到50%目标相差还较大。我国则较低。 其次，健康的生活方式（包括正常的睡眠、稳定的情绪、适当的活动以及合理的食谱）对控制高血压都是非常重要、必不可少的部分。,三、

6、 脑卒中患者高血压的管理,1、指南对血压管理的用药原则 美国指南：卒中预防中高血压患者都属于强制性药物治疗范畴。应该采取两种降压药物联合治疗。处方联合或者固定剂量联合，有利于血压在相对较短时期内达到目标值。推荐噻嗪类利尿剂的基础治疗地位，同时与其他降压药物联合使用；也可以使用受体阻制剂、钙通道阻制剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）开始治疗。,三、 脑卒中患者高血压的管理,1、指南对血压管理的用药原则 欧洲指南：更重视长期降压治疗策略，认为：利尿剂、受体阻制剂、ACEI、CCB、ARB都是可用于启动和持续治疗的合适降压药物。关键问题是如何使患者长

7、期依从治疗，主张低剂量单药或低剂量联合治疗开始，推荐使用长效降压药。 推荐的联合治疗方案：利尿剂+受体阻制剂，利尿剂+CCB，利尿剂+ACEI或ARB，二氢吡啶类CCB+受体阻制剂，CCB+ACEI或ARB，受体阻制剂+受体阻制剂。,三、 脑卒中患者高血压的管理,1、指南对血压管理的用药原则 我国脑血管病防治指南：对卒中预防中高血压的治疗没有提出具体的方法，认为：可根据患者病情选用利尿剂、ACEI抑制剂、钙拮抗剂、阻制剂等治疗，也可使用国产复方制剂用于轻、中度高血压的治疗。强调公众提高预防脑血管病意识的重要性，规定各级医院采用首诊测量血压制度，并且各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期

8、筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.1 脑卒中急性期血压调控的原则 脑卒中急性期迅速降压的风陷和益处尚不清楚，有研究发现急性脑卒中时血压的波动与患者的预后呈U型关系，即当收缩压在140180mmHg ,病死率最低,预后最佳;而血压太低( 收缩压180mmHg) 患者的预后较差,病死率增加。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.1 脑卒中急性期血压调控的原则 大多数学者主张急性期的降压治疗应遵循慎重、适度的原则。大部分患者无须急于进行降压治疗,应严密观察病情、治疗进程,神经功能有无恶化,同时分清血压是持续性增高还

9、是暂时性的改变。约2/3急性卒中患者的血压在发病后数小时至数天自然恢复至正常范围。一般多主张在卒中发病1w 后考虑加用抗高血压药物。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.1 脑卒中急性期血压调控的原则 中华医学会神经病分会1998 年指出,急性脑梗塞患者如平均血压 130mmHg 或SBP 220mmHg 可给予降压处理。 2001 年第五届国际脑卒中会议提出,急性脑卒中时血压应维持在160180/90105mmHg。只有合并高血压脑病、主动脉夹层和急性心肌缺血时采用降压治疗。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.1 脑卒中急性期血压调控的原则 缺血性脑卒中

10、 尤其在发病一周内,收缩压 180mmHg 和平均动脉压130mmHg 可考虑降压治疗，把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.1 脑卒中急性期血压调控的原则 高血压脑出血 目前多主张只有SBP 200mmHg、DBP 120mmHg、平均动脉压 125mmHg 时采用降压治疗,而2h 内降压幅度不能超过25 % ,同时要在降颅压的前提下,慎用降压药物,使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或略偏高。降血压不可过速、过低,通常降至150160/ 90100mmHg为宜。 烦躁不安、精神紧张及尿潴留等因素引起的反射性血压升高,应给予相

11、应的处理。,脑卒中急性期静脉降压药物的选择,硝普钠：亚硝基铁氰化钠，速效和短时作用的血管扩张药。 用于高血压急症、急性心力衰竭。 颅内压增高慎用， 避光，新鲜配制。 监护心电情况。不能长期使用。 50mg+5%GS250-1000ml iv. 开始0.5g/kg/min iv. ，根据治疗反应以 0.5g/kg/min递增，常用剂量为3g/kg/min iv. ，极量为10g/kg/min 。,急性期脑卒中降压药物的选择,硝酸甘油：受体阻断剂 用于降血压、充血性心力衰竭、冠心病心绞痛。 颅内压增高、心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼禁忌 可静滴或微量泵入。 乌拉地尔（压宁定）：非选择性受体阻断剂

12、用于重症高血压、高血压危象、充血性心力衰竭 动静脉分流病人禁忌 10-50mg静注（可重复使用），之后可持续静滴或或微量泵入。血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后低剂量维持，疗程一般不超过7日。,急性期脑卒中降压药物的选择,拉贝洛尔： 受体阻断剂 适用于轻度至重度高血压 静注安全、可靠 脑出血、心脏传导阻滞、心动过缓禁用 50-100mg+25%GS20ML缓慢静注，15分钟后无效可重复注射同样剂量1次。也可1-4mg /min静滴。静注速度不易过快，之后至少躺卧1小时，以防体位性低血压。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.2 脑卒中恢复期及后遗症期血压调控

13、的原则 控制血压可预防脑卒中的再复发 90年代中期一项来自包括亚洲、欧洲172个多中心联合进行的PROGRESS（培哚普利预防卒中再发）研究显示：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，常规考虑采用培哚普利与吲达帕胺这两种药物的联合治疗可使卒中复发危险性下降43%。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.2 脑卒中恢复期及后遗症期血压调控的原则 控制血压可预防脑卒中的再复发 90年代初期在中国进行PATS的合作研究显示：吲达帕胺治疗可使致命与非致命性脑卒中复发下降29%。 在七个国家的945个医疗中心进行的氯沙坦高血压患者生存研究（LIFE）显示：氯沙坦（科素亚）治疗

14、使心血管死亡、心肌梗死和卒中的首要联合终点的危险下降13%。卒中的危险进一步下降25%。结果证明：氯沙坦50 mg/d是一个预防卒中新的重要治疗手段。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.2 脑卒中恢复期及后遗症期血压调控的原则 1）个体化、低剂量渐增原则：根据病人病程,血压水平、心、脑、肾等损害程度、并发症、合并症及对药物的治疗反应等，进行具体分析、区别对待，合理应用降压药物,在保障脑供血的前提下,逐步稳定地尽可能将血压控制在目标水平,以降低脑卒中的复发率、致残率、死亡率。 2）使用长效药物原则：最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物24小时内稳定降压，有效

15、保护靶器官，防止清晨血压突然升高而致猝死、脑卒中和心脏病发作。还可增加治疗的依从性。 3）联合用药原则：使降压效果增大而不增加不良反应。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.2 脑卒中恢复期及后遗症期血压调控的原则 联合用药方案推荐： 1）受体阻制剂（特拉唑嗪、盐酸乌拉地尔、多 沙唑嗪）+利尿剂+受体阻制剂； 2）ACEI+利尿剂+受体阻制剂（受体阻制剂） 3）ACEI+利尿剂+钙受体阻制剂（受体阻制剂）； 4）血管扩张剂（米诺地尔、肼苯达嗪）+利尿剂+受体阻制剂。,三、 脑卒中患者高血压的管理,2、控制血压的目标 2.2 脑卒中恢复期及后遗症期血压调控的原则 美国和欧洲指南：在二级预防中抗高血压治疗需要联合使用1种以上药物作为初始治疗，才能使血压尽快达标。多数50岁以上的患者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到140/90mmHg就能减少脑血管病的并发症，具有糖尿病或肾病基础的高血压患者，降压目标是130/80mm