颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理 (1)

1、颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理,2016-9-26,病例,行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。,入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。 手术麻醉过程： 准备：常规心电、SpO2、IBP监测 诱导：快诱导气管内插管顺利 维持：静吸复合，循环较稳定 近术毕，Bp不明原因,病例,苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。,病例,Why?,1.术前评估重点内容？2.如何诱导、维持？麻醉深度？3.气道管理方法-插管/喉

2、罩？4.围术期严重并发症的识别与处理？,问题,颅内动脉瘤-概述,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗得以幸存。,颅内动脉瘤-病因、分类,分类,颅内动脉瘤-临床表现,1.小而未破常无症状。(7mm) 巨型动脉瘤对临近组织 产生压迫，可发生视野障碍、 癫痫发作等。常与颅内肿瘤 相混淆。,动脉瘤破裂致SAH病理生理,SAH,血液凝固，阻 塞CSF回流,刺激痛觉敏感结构 颅内压增高,血细胞

3、崩解,CA、炎性介质释放,头痛,脑积水,CVS,下丘脑 功能紊乱,发热、Glu、 心肌损伤、心律失常,脑梗,无菌性脑膜炎,颅内动脉瘤-诊断与治疗,诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目和确定手术方案等十分重要。,治疗： 1.非手术治疗 防治再出血、防治脑血管痉挛 2.手术治疗 a.开颅夹闭术 b.介入栓塞术 c.瘤壁加固、近端结扎术,创伤小，疼痛轻，但其操作精细，要求患者有较高的配合条件，以保证提供高质量、静止的径路图。 并发症：术中破裂、脑缺血。,介入栓塞术特点,1.术前评估 2.麻醉管理 3. 严重并发症预防与处理,麻醉方法多选择全

4、麻 麻醉管理目标：维持循环稳定 主要风险：破裂出血,麻醉方案,1.术前评估,a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤 b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎 c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征 d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级,Hunt和Hess分级 I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直 II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他 神经功能缺失 级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质 强直及自主神经系统功能障碍 V 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。,2.麻醉管理,a.监测 ECG、I

5、BP、SPO2、PETCO2、体温等,b.气道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分级 III 级需要早期拔管行神经功能评估的患者，余以气管内插管为妥。,c.通气 维持正常通气水平， PETCO2 3035 mmHg。,2.麻醉管理,避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg 降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘 升压：去氧、去甲、多巴胺,维持正常血容量，不推荐 3 H 疗法（高血压、高血容量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症,维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者无呛咳、体动,d.循环,f.深度,e.液体,3.严重并发症预防与处理,a.术中破裂出血 原因与患者血管条件、血压波动明 显、导管导丝操作、过度填塞等有关。 表现为血压急剧升高，造影剂外渗。,处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳；迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术后复查CT决定是否手术清除血肿。,预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕危险易破动脉瘤。,3.严重并发症预防与处理,b.脑缺血-脑梗死 血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位 不正确导致正常血管栓塞、CVS等。,预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛。,处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全程足量使用。,熟悉动脉瘤相关病理生理 维持循