病理生理学课件：肾衰

1、肾 功 能 不 全(Renal Insufficiency),湖南师大医学院病理生理学教研室,概述(outline),肾脏正常功能(normal renal function) 泌尿功能：排出尿素等代谢产物、多余的水、离子、毒物 内分泌功能: 产生内分泌激素 灭活内分泌激素,分泌,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 促红细胞生成素(erythropoitin,EPO) 1,25-(OH)2VD3 （维生素D活化） 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 (KKPGS),肾功能不全(RI)： 各种病因导致肾脏泌尿功能严重障碍以及内分泌功能障碍以致机体内环境紊乱及内分泌障碍的一系列病理过程。 RI分为急性和慢性

2、RI 。,肾功能不全的基本发病环节,肾小管功能障碍,肾小球滤过功能障碍,肾脏内分泌功能障碍,(Acute Renal Failure),急性肾功能衰竭,Clinical Example（一）,男，1岁9月，因腹泻、呕吐2天，20小时无尿入院。 无肾毒性药物使用史。,辅助检查:尿常规阴性，肾B超:大小结构正常。血尿素氮10.71mmol/L（正常3.26.07mmol/L) ，血肌酐176.8mol/L(正常44133 ummol/L ）。,Clinical Example（二）,患儿,女,7岁, 于人院前5天生食1粒草鱼鱼胆后4小时出现呕吐、腹痛、腹泻,次日出现眼睑及足部轻度浮肿,伴尿量明显减

3、少,日约200ml, 治疗2天后,患儿浮肿加剧,尿量进一步减少至无尿,日约40ml。,查体:精神倦怠,颜面部、眼睑、双下肢轻度水肿。左上腹轻压痛, 双肾区轻度叩击痛。,辅助检查:尿常规示, 蛋白质(+),白细胞(+);生化全套示,血肌酐993.0mol/L,尿素氮34mmol/L;B超示,双肾肿大,实质性弥漫型损害。,2. 患者少尿、无尿的机制是什么？,患者出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？,Questions,3. 少尿、无尿对机体有什么影响？,各种原因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，以致机体内环境发生严重紊乱的病理过程。可引起水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积。,急性肾

4、功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),实质：肾脏泌尿功能急剧衰竭,中心环节：肾小球滤过率(GFR)急剧,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球毛细血管膜通透性和面积,Glomerular Filtration Rate (GFR),Net Filtration Pressure,NFP,BHP,60 out,COP,25 in,CP,一、病因与分类 (Causes and classification),(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,(二) 肾后性急性肾功能衰竭 (P

5、ostrenal acute renal failure),从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻 （结石、肿瘤等）,(三) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,肾血管疾患,肾小球损伤,肾间质疾患,二、发病机制 (Pathogenesis),肾缺血,肾小球滤过系数降低,肾小管损伤,(一)肾缺血 (Renal ischemia),1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure),2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels),4. 肾脏血液流变学的变化 (alte

6、ration of renal hemorheology),3.肾血管内皮细胞肿胀 （swelling of renal vascular endothelial cell）,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,1. 肾灌注压降低,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺 ,肾素-血管紧张素系统激活 ,激肽、前列腺素,内皮素合成，内皮素与NO失衡,3. 肾血管内皮细胞肿胀,细胞膜“钠泵”失灵,细胞内钙超载,肾血管内皮细胞肿胀,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤 血小板聚集,4. 肾脏血液流变学的变化 （肾内DIC),(二)肾小球滤过系数降低 （Glomerul

7、ar filtration coefficient ),1.肾小管阻塞,2.原尿回漏,3.管球反馈机制失衡,(三)肾小管损伤 (lesion of renal tubules ),1.肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),Net Filtration Pressure,NFP,BHP,60 out,COP,25 in,CP,2.原尿回漏 (Reflux of urine),尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿回漏示意图,3.管球反馈机制失衡(unbalance of tubuloglomerular feedback

8、 mechanism),管球反馈：当肾小管液中的溶质浓度和流量改变时，其信号通过致密斑和肾小球旁器感受、放大和传递，从而改变肾小球的灌流和GFR，达到平衡。,ATN，近曲小管的重吸收减少，增加远曲小管的NaCl浓度可使入球小动脉收缩，GFR下降 肾小管细胞受损，释放大量的腺苷可收缩入球小动脉，扩张出球小动脉，以及刺激肾素的分泌促进Ang的产生等降低GFR,Renal Ischemia ,Renal Intoxication,肾缺血、肾毒物,Renal Ischemia ,Renal Intoxication,Hyperkalemia, Water intoxication, Metabolic

9、 acidosis,Questions,1、急性肾功能衰竭的临床经过和功能、代谢变化如何？ 2、急性肾功能衰竭的治疗原则有哪些？ 3、慢性肾功能衰竭又是怎样的病理过程？,(五) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤 ,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制,三、临床表现 (Manifestations),少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 移行期(migratory stage ) 多尿期 (diureti

10、c stage) 恢复期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的变化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),尿成分 与肾小管损害有关,男，1岁9月，因腹泻、呕吐2天，20小时无尿入院。 无肾毒性药物使用史。 查体:Bp90/52.5mmHg，T36.5，精神尚可，无浮肿。 辅助检查:尿常规阴性，肾B超:大小结构正常。血尿素氮10.71mmol/L（正常3.26.07mmol/L)，血肌酐176.8mol/L(正常44133ummol/L）。,Clinical Example（一）,患儿,女

11、,7岁, 于人院前5天生食1粒草鱼鱼胆后4小时出现呕吐、腹痛、腹泻,次日出现眼睑及足部轻度浮肿,伴尿量明显减少,日约200ml, 治疗2天后,患儿浮肿加剧,尿量进一步减少至无尿,日约40ml。 查体:精神倦怠,颜面部、眼睑、双下肢轻度水肿。左上腹轻压痛, 双肾区轻度叩击痛。 辅助检查:尿常规示, 蛋白质(+),白细胞(+);生化全套示,血肌酐993.0mol/L,尿素氮34mmol/L;B超示,双肾肿大,实质性弥漫型损害。,Clinical Example（二）,肾前性急性肾衰与急性肾小管坏死时 尿液的比较,功能性肾衰,器质性肾衰,40mmol/L 1.020 尿比重 700mmol/L 尿渗

12、透压 250mmol/L 阴性或微量 尿蛋白 + 基本正常 尿沉渣镜检 蛋白质、各 种管型和细胞,Disorder of tubular reabsorption,(2) 氮质血症 ( azotemia ),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,概念,(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高钾血症 (hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,(5)代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),2.移行期 (migrator

13、y stage ),尿量400ml/天,3.多尿期 (diuretic stage),多尿期的标志: 尿量3000ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿,4. 恢复期 (recovery stage),(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure),无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特点,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),(一) 治疗原发病 (Tre

14、atment of primary disease),(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms), 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,慢性肾功能衰竭 （chronic renal falure,CRF）,各种原因使肾单位在数月或数年内进行性破坏，以致肾泌尿功能及内分泌功能严重障碍，机体内环境紊乱、内分泌失调以致多器官功能失调的病理过程。,定义,原发性：慢性肾小球肾炎；全身性疾病累 及肾(全身性系统性红斑狼疮、 高血压病、糖尿病等)。 继发性：进行性肾小动脉硬化、慢性尿 路梗阻等，由于健存肾单位代 偿所致。,病因（肾

15、单位进行性破坏的原因）,肾储备能力期：内生性肌酐清除率 30% 肾功能不全期：内生性肌酐清除率为正 常的2530% 肾功能衰竭期：内生性肌酐清除率为正 的2025% 尿毒症期：内生性肌酐清除率20%,发展过程,健存肾单位日益减少 矫枉失衡 肾小球过度滤过 肾小管-肾间质损害,机制,肾功能丧失的机制,原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化 肾小管间质性损伤,尿量的改变：早期多尿，晚期少尿 夜尿 尿液成分改变：血尿、管型尿、蛋白尿等,1.泌尿功能严重障碍：,机体的机能代谢变化,尿渗透压改变： 低渗尿：早期由于尿浓缩功能，稀释功能正常（尿比重1.020） 等渗尿：晚期尿浓缩、稀释功能均丧失（尿渗透压接

16、近血浆渗透压，尿比重固定在1.0081.012，渗透压为266300mmol/L。,氮质血症：血中非蛋白氮（NPN）的含量增加（28.6mmol/L,相当于40mg/dl）,血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,水、电解质和酸碱平衡紊乱 水钠代谢紊乱： 钾代谢障碍 钙、磷代谢障碍：高血磷，低血钙 代谢性酸中毒,钾的摄入过少 腹泻 长期应用排钾利尿剂,高钾血症,低钾血症,钾代谢

17、障碍,少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多,钙、磷代谢障碍：高血磷，低血钙，肾性骨病 (1)P 主要由尿排出，正常时CaP为常数 肾功能不全期：GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,肾功能衰竭期： GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血,(2) Ca 原因： 高血磷；血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍，1,25-（OH）2VD3合成；体内毒素聚集损害肠粘膜，影响肠道吸收功能。 影响： 手足搐搦 避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,2.内分泌障碍：,肾性高血压

18、： 机制：GFR使钠、水潴留； 缩血管物质而舒血管物质,GFR降低,肾脏钠水排泄能力,钠水潴留,血容量增加,心输出量增加,醛固酮,慢性肾脏疾病,肾血流量减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,肾性高血压,肾实质破坏,肾脏降压物质生成减少,肾性高血压发生机制示意图,肾性骨营养不良： 机制： 血磷血钙继发甲状旁腺功能亢进PTH(甲状旁腺激素)骨盐溶解。 1,25-（OH）2VD3合成肠吸收钙磷，肾小管吸收磷骨盐沉积障碍； （3）酸中毒促进骨盐溶解，干扰1,25-(OH)2VD3合成。 （4）铝积聚,肾性贫血： 促RBC生成素，毒物抑制RBC生成，RBC破坏增多，铁的再利用障碍，出血等所致。,出血倾向：pt功能异常 (1)血小板第三因子的释放受抑制 (2)血小板的