口腔执业助理医师技能应试指南：第三章口腔疾病基本治疗技术

1、第三章 口腔疾病基本治疗技术第一节 刷牙指导（改良Bass刷牙法）一、刷牙方法 水平颤动拂刷法（改良Bass刷牙法）是一种有效清除龈沟内和牙面菌斑的刷牙方法。水平颤动主要是去除牙颈部及龈沟内的菌斑，拂刷主要是清除唇（颊）舌（腭）面的菌斑。具体操作要领为： 1将刷头置于牙颈部，刷毛指向牙根方向（上颌牙向上，下颌牙向下），刷毛与牙长轴大约成45角，轻微加压，使刷毛部分进入牙龈沟内，部分置于牙龈上。 2从后牙颊侧以23颗牙为一组开始刷牙，用短距离水平颤动的动作在同一部位数次往返，然后将牙刷向牙冠方向转动，拂刷颊面。刷完第一个部位后，将牙刷移至下一组23颗牙的位置重新放置，注意与前一个部位保持有重叠的

2、区域，继续刷下一个部位，按顺序刷完上下牙齿的唇（颊）面。 3用同样的方法刷后牙的舌（腭）面。 4刷上前牙舌面时，将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘，自上而下拂刷。刷下前牙舌面时，自下而上拂刷。 5刷咬合面时，刷毛指向咬合面，稍用力作前后来回刷。二、注意事项 1刷牙时间 普通人群建议每次刷牙时间至少2分钟。2刷牙次数每天至少要刷牙2次，晚上睡前刷牙更重要。第二节 窝沟封闭术 窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是指不去除牙体组织，在面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。一、物品准备 实施窝沟封闭前需做好物品准备，包括综合治疗椅

3、、三用枪、低速手机、吸唾器、光固化灯、口镜、探针、镊子、小毛刷、棉卷、酸蚀剂、封闭剂等。二、操作步骤 1清洁牙面酸蚀与封闭前首先应对牙面，特别是窝沟作彻底清洁，方法是在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面（也可采用干刷）。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。 2酸蚀清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后用细毛刷、小棉球或小海绵块蘸适量酸蚀剂放在将要被封闭的牙面上。酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面2/3。恒牙酸蚀2030秒，乳牙

4、酸蚀60秒。 3冲洗和干燥用蒸馏水彻底冲洗酸蚀后的牙面，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面1015秒，边冲洗边用排唾器吸干，去除牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。如用含磷酸的凝胶酸蚀，冲洗时间应加倍。冲洗后立即更换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒。 4涂布封闭剂用细刷笔、小海绵或制造厂家的专用供应器，将光固化封闭材料涂布在已酸蚀的牙面上并覆盖全部酸蚀面，涂布过程中注意使封闭剂渗入窝沟，排出窝沟内的空气。 5固化涂布光固封闭剂后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，照射时间要根据采用的产品类型与可见光源性能决定，一般为2040秒。照射的部位要大于封闭剂涂布的部位。 6检查在封

5、闭剂固化后，术者应用探针进行全面检查，了解固化程度、粘结情况、有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟，观察有无过多封闭材料和是否需要去除，如发现问题及时处理。三、成功的标准 窝沟封闭成功的标准是所有窝沟包括上颌牙的腭沟和下颌牙的颊沟均已进行封闭；封闭材料固化完全并牢固附着在窝沟表面；封闭剂厚薄适中、无气泡。四、注意事项 1酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低粘结力。放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织。另外，干燥后酸蚀牙面呈白色雾状外观，如果酸蚀后的牙釉质没有这种现象也应重新酸蚀。 2封闭前保持牙面干燥、不被唾液污染是封闭成功的关键，因此操作中要确保酸蚀牙

6、面不被唾液污染，当唾液污染了酸蚀牙釉质时，应彻底清洗干燥，重复酸蚀60秒后才能涂布封闭剂。 3在吹干牙面以前通过向口镜上吹气来检查压缩空气是否有污染，因为油或水污染的压缩空气吹干牙面时可使一层油膜或水膜覆盖酸蚀面，影响树脂渗入牙釉质。 4在不影响咬合的情况下封闭材料尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，需要调。第三节 口腔局部麻醉效果完好的局部麻醉是保证口腔颌面部手术和治疗能顺利进行的基本条件。因此，口腔颌面部局部麻醉是口腔医生应该掌握的基本技术。本节主要介绍口内局部麻醉技术。一、物品准备 口腔检查器、口腔黏膜消毒药物、棉签和干棉球、配备5号黏膜针头的5ml 一次性注射器为口腔局部麻醉所需的器

7、械。实践技能考试时，局部浸润麻醉以及除上牙槽后神经阻滞麻醉和翼下颌传导阻滞麻醉以外的传导阻滞麻醉，均在仿头模上进行；上牙槽后神经阻滞麻醉和翼下颌传导阻滞麻醉则在颅骨标本上进行。二、浸润麻醉 浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果的方法。 在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较菲薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。常用的浸润麻醉方法有： （一）骨膜上浸润 骨膜上浸润是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面。 骨膜上浸润麻醉的操作：首先根据注射部位的要求调整

8、好患者的体位。牵引注射处的黏膜，使之绷紧以减少疼痛。应事先告知患者注射时会感到微微疼痛，以防进针或注射时患者突然移动，导致注射针折断或加重疼痛。一般在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针。注射针尖达到麻醉牙根尖平面的骨膜上后，酌量注射麻醉药液0. 52ml。一般24分钟后即显麻醉效果。 （二）黏膜下浸润 黏膜下浸润是将麻醉药注射到黏膜下组织，而并不要求到达骨膜下。 黏膜下浸润麻醉的操作：先注射少量麻药于黏膜内形成一个小的皮丘，再从此沿手术切口线，由浅人深，注射到术区组织中。三、阻滞麻醉 阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的神经分布区域产生麻醉效果的麻醉方

9、法。 （一）上牙槽后神经阻滞麻醉 又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈、黏膜和上颌结节部的手术。 1口内注射法 患者半张口，上颌平面与地面成45。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成45，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.52ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。 2麻醉区域及效果 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨

10、牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙或对其进行治疗时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处行浸润麻醉，麻醉效果才能完全。 （二）腭前神经阻滞麻醉 将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉。本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术时的腭侧麻醉。 1腭大孔的表面标志 腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧。 2注射方法 患者头后仰，大张口，上颌平面与地面成60。注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭

11、黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.30.5ml。 3麻醉区域及效果 同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹而致恶心或呕吐。 （三）鼻腭神经阻滞麻醉 将麻醉药物注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。适用于上颌前牙拔除。 1解剖位置 腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳突。 2注射方法 嘱患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向正中，使之与中切牙长轴平行

12、，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致密，注射麻药时需用较大压力，一般注入量为0.250.5ml。 3麻醉区域 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧黏骨膜和牙槽骨。尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果。必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。 （四）下牙槽神经阻滞麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉亦称翼下颌注射法，适用于下颌牙的拔除以及下颌牙槽外科手术。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺该沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。临床上下牙槽神经阻滞麻醉常用口内直接注射法。 1注射标志 患者大张口时，可见磨牙后方，舌腭

13、弓（前柱）之前，有一索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧34mm的交点，作为注射标志。 2注射方法 嘱患者大张口，下牙平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45。注射针应高于下颌牙面lcm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药11.5ml。约5分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。 3麻醉区域及

14、效果 同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。 为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑可能影响下颌孔位置的因素： (1)下颌支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。 (2)下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确地到达下颌孔。 (3)下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。 （五）舌神经阻滞麻醉 注射方法是在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出lcm，此时注射麻药051ml，即可麻醉舌神

15、经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至黏膜下为止。 1麻醉区域 同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。 2麻醉效果 同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征象较下牙槽神经早。 （六）颊（颊长）神经阻滞麻醉注射标志和方法：由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧23mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层和黏膜下时注射麻醉药0.51ml，即能麻醉颊神经；亦可以下颌磨牙面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约lcm处）作为注射标志，进

16、针后在黏膜下注射麻醉药0.51.5ml，还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。第四节 GVBlack类洞制备术（磨牙邻面洞） 牙体病损经手术切割形成特定形状的洞称为窝洞，这一过程称为窝洞制备，简称备洞。窝洞内要求无病损及感染组织，填入充填材料后可恢复牙外形和功能。本节所述的窝洞制备是指用于银汞合金充填的磨牙邻复面洞（双面洞），根据G. V. Black窝洞分类法，属于经典的类洞。一、窝洞制备的基本原则 术者在制备窝洞时应具备牙齿和充填材料的相关生物学知识和力学知识，必须遵循其原则进行操作，以使制备完成的窝洞消除了原有的感染，尽可能预防继发的感染，保存牙髓的正常生活状态，并为

17、充填后牙能够承受正常的咀嚼压力提供必要的条件。 （一）生物学原则 1彻底清创，消除细菌感染 去净病变组织，适当进行预防性扩展。用完整离体牙制备标准洞形的过程中，更注重对后者的考察，包括扩展洞缘附近的深窝沟和可疑龋坏，邻面扩展至外展隙自洁区。 2保存牙髓，维护髓腔完整封闭状态 在洞形设计时应根据髓腔解剖形态避让髓角和髓室，如：面洞的膨大部分应设计在窝沟处而非与髓角相对应的牙尖部位；邻面洞制备鸠尾时应设计成台阶。在牙钻切割牙体组织时会因产热刺激牙髓组织，转速快、持续钻磨时间长、压力大则产热高。因此，在备洞过程中应选择锋利器械，高速涡轮应伴随喷水冷却，切割牙时应间断点磨，不要持续施压。 3尽量保存健

18、康牙体组织 在窝洞制备时，为了使所充填的材料不脱落且能够承担一定压力，有时要切割掉一部分健康牙体组织，此时应特别小心谨慎，合理设计，避让开坚固的牙尖、嵴，努力使切割量减少到最少。 （二）力学原则 充填体依赖机械固位的原理保留在窝洞内，同时还要能够抵抗咀嚼压力。因此，窝洞的洞形应该兼顾固位形态和抗力形态。 1窝洞的固位形 指可使充填体在承受咬合力时不松动、不移位、不脱落的形状。制备磨牙邻复面洞常用的固位形有： (1)侧壁固位：利用洞壁和充填体之间的摩擦力固位，是最基本的固位形。要求窝洞具有一定的深度，各个侧壁互相平行。底平、壁直、点线角清楚而圆钝的盒状洞形是体现侧壁固位的典型窝洞形状，用以防止充

19、填体的翘动和脱落。 (2)梯形固位：是邻复面洞的邻面部分最常用的固位形。将牙齿的邻面部分制成梯形，边缘嵴处洞口为上底，较短，龈阶为下底，较长。梯形洞增大了充填体与洞壁的接触面积并形成倒凹，防止充填体向脱位。 (3)鸠尾固位：是邻复面洞的面部分常用的一种固位形，外形似鸠尾。由缩窄的峡部和膨大的尾部形成扣锁作用，用以防止充填体水平向脱位。制作鸠尾榫时，要将其放在窝沟处，形态应依据面解剖而设计，大小与邻面洞口宽度相适应。峡部放在颊舌牙尖之问，宽度一般为两牙尖距离的1/41/3，峡与邻面边缘嵴洞口宽度的适宜比例为1/22/3，过窄，充填体容易折断；太宽，则会磨除较多牙体组织，还会减弱或丧失扣锁固位的功

20、能。另一需要注意的问题是峡部与邻面台阶的位置关系，峡部应位于台阶轴髓线角的牙中线一侧，不能使峡部与轴髓线角处于同一垂直平面上，以免此处应力过于集中，造成充填体自峡部折断。膨大的尾部放在面窝内，只要比峡部宽、能够起到扣锁作用即可。 2窝洞的抗力 指可使充填体和剩余牙体组织在承受正常咬合力时不致折裂的形状。窝洞的良好抗力形应体现在以下方面： (1)釉质下方需有牙本质支持，以防折裂。备洞过程中应去除无基悬釉，降低或磨除薄壁弱尖。 (2)均匀分布应力，尽量避免应力集中的产生。应使咬合着力点落在充填体或牙体组织上，勿落在洞缘线上，以防充填体边缘崩损、折裂；洞缘线要圆缓，尽可能与边缘嵴、横（斜）嵴平行，转

21、折处勿形成锐角；在盒形洞中，点线角既要清楚，又要圆钝，邻面台阶构成的轴髓线角更不能尖锐，以免产生刀割效应。 (3)将洞形制成具有一定深度的盒状，底平，壁直，点线角清楚，以保证充填体具有足够厚度抵抗咀嚼压力。窝洞的不同部位所要求的深度并不相同，面承受力大，洞深一般要求为1. 52. Omm；邻面洞承受的力较小且牙体组织较薄，洞深要求为1.01.5mm，龈壁应与牙长轴垂直，宽度不小于1.Omm；一般要求洞底和洞壁位于釉牙本质界下0.51Omm的牙本质上。洞深与充填体的强度成正比，但与牙齿的抗折力成反比，故应使窝洞的深度限定在保证充填体承受正常力的最小范围内。二、常用器械 制备磨牙邻复面洞需要用喷水

22、高速涡轮机头、低速弯机头和乏用枪。常用的钻针有：涡轮裂钻、低速弯机头用球钻和倒锥钻。三、操作步骤 磨牙邻复面洞由邻面洞和面洞两部分构成。因为临床上龋损发生于邻面，所以要先去除邻面的病损组织，制备出邻面窝洞，再根据邻面洞的大小设计制备用以固位的面洞。在离体牙上备洞，也要遵循这一操作顺序，不能从面向邻面预备。操作时，需将离体牙直立，面朝上，视线和操作器械始终从方进入，钻针与牙长轴平行。 （一）邻面洞制备 执笔式握持手机，以持钻手的无名指作支点，用喷水冷却的涡轮裂钻从牙的近中或远中边缘嵴钻入，不应从邻面进入。钻磨牙体组织时，应采用间断点磨的方式，不要单一位点持续施压。在向深处钻磨的同时应向颊舌方向扩

23、展至外展隙（自洁区），形成略外敞的颊、舌壁，洞壁与釉柱方向保持一致，去除无基釉；龈壁位置定在釉牙骨质界方0.51mm处，龈壁平直，深度1.5mm(即釉牙本质界内0.5mm)；轴壁与牙长轴平行，与牙邻面弧度一致；邻面洞外形为略向面聚拢的梯形。 （二）面洞制备 用涡轮裂钻自邻面洞口从釉牙本质界下0.51.Omm处向面窝沟处水平扩展，制备鸠尾固位形。鸠尾峡部应放在颊舌两牙尖之间，在轴髓线角的靠近牙齿中线一侧，宽度为邻面边缘嵴处洞口宽度的1/2或2/3；鸠尾膨大的尾部放在面窝内，于峡部两侧均匀对称膨出，宽于鸠尾峡即可，不要做的比邻面边缘嵴处洞口还宽，尾梢处的洞壁应与斜嵴或边缘嵴平行。 （三）修整检查洞

24、形 用裂钻对窝洞进行修整，使洞缘线圆缓流畅，洞缘角呈直角；用倒锥钻修整洞底，裂钻修整洞壁，小球钻修整点线角，使窝洞呈现洞底平壁直，邻面洞颊舌壁外敞、龈阶平直、轴壁弧形与牙邻面一致的形态。用探针检查窝洞，深度位于牙本质浅层(釉牙本质界下0.5lmm)，大小适当，邻面洞各部位置正确、比例协调、没有无基釉、没有露髓孔。四、窝洞制备易出现的问题和错误 （一）窝洞形态、比例 1邻面洞 (1)外轮廓呈倒梯形，口大底小。 (2)颊、舌壁为达外展隙或敞开过大。 2面洞 (1)鸠尾各部位置不正确，将膨大的尾部放在颊舌两牙尖之间，峡部反而放在面窝处。 (2)鸠尾峡部过窄、过锐，或未能做出缩窄形态，甚至峡部比邻面边

25、缘嵴洞口处还宽。 (3)鸠尾峡部与轴髓线角平齐或位于其外侧。 (4)鸠尾的尾部未做出膨大或只做出一侧膨大，还见有尾部过大，甚至超过邻面边缘嵴洞口的宽度。 (5)鸠尾尾梢处的洞壁不与斜嵴或边缘嵴平行，尾部凸入斜嵴或边缘嵴。 （二）窝洞深度、大小 1窝洞过浅、过小，有的舱面洞深度仅在釉质层内；邻面龈阶未到达釉牙骨质界方1mm处；邻面边缘嵴洞口过于狭小，未达外展隙。 2窝洞过深、过大，有的深度达到了牙本质深层，甚至出现了意外穿髓，还有的窝洞外形太大，破坏牙尖或斜嵴，磨除过多的牙体组织。 （三）窝洞质量 底、壁不平直，呈弧形或凹凸不平；点线角不清楚或未做出，也有过锐者；洞缘线不连续、不圆缓；无基釉或薄

26、壁弱尖存留。 （四）操作方式、顺序 1将离体牙横向放置或在操作过程中随意颠倒转动离体牙。 2操作不规范，器械选择或握持不当，无支点，持续施压钻磨，涡轮钻不予冷却。 3钻针垂直邻面制备或修整邻面洞形。 4先备面洞，再备邻面洞。第五节 磨牙开髓术 开髓是根管治疗的首要步骤，其操作是否规范、到位，直接关系到后续治疗是否顺利。其操作包括两个内容：髓腔进入和髓腔初预备。前者是指由牙冠外部进入髓室，即将封闭的髓腔打开，强调入口洞形的设计；后者是指在进入髓室后，通过对髓腔冠部进行初步预备、改形，使根管器械能够顺畅进入根管根尖部，即建立操作便宜形。髓腔进入和初预备的最终目的是获得一个无阻力进入根管根尖部的流畅

27、通道。不完善的入路预备操作可引发髓腔侧壁穿孔、根管内台阶形成、根管内器械断离、根尖移位或拉开等操作缺陷，最终导致治疗失败。一、基本原则 （一）髓腔入口洞形的设计 入口洞形的设计依据是髓腔的解剖形态，必须考虑三个解剖要素：髓腔的形态；髓腔的大小；根管的数目、根管口的位置、根管的弯曲程度和弯曲方向。实际上，入口洞形的轮廓即是髓腔外形在拟进入冠面的投影。磨牙的髓腔入口常规放在面，设计时应首先确定各髓角和各根管口在面的投影位置，再将其连接为圆滑的曲线即为进入洞口的外形。 （二）操作便宜形的建立 操作便宜形是指为形成进入根管的顺畅通路而制备出来的髓腔入路形态。良好的便宜形应使所有根管口直接暴露在直视的入

28、口视野中，根管器械能够无阻挡进入根管深部。因此，应将髓腔入口敞开，对髓室侧壁修整改形，去除根管口的不规则钙化物，使磨牙面的进入洞口和根管口均形成漏斗形状。经过预备的入路应该自洞口至根管口乃至根管的冠段形成一个连续、平滑、流畅的锥体形态，以引导器械顺利进入根管。 磨牙开髓术中，敞开髓腔入口的关键是将髓室顶全部去除；对髓室侧壁的修整改形工作，则主要是去除髓室侧壁牙颈部的牙本质凸起，又称牙本质领。当消除了髓腔冠部牙体结构对进入根管器械的卡压后，器械只与根管壁相接触，入路的其他部分（如髓室侧壁、入口洞缘）均不再阻碍器械的进入，此时，术者就能够通过灵敏的手感达到对操作器械的完全掌控。在去除髓室顶和牙本质

29、领的过程中，必须注意保留髓室底和各根管口的连续、自然的形态，以利术者能够利用特殊的解剖特征去定位根管口。还应去除薄壁弱尖，以防牙齿劈裂。在制备便宜形的过程中，有时还需进一步修整入口洞形。 （三）尽量保留健康牙体组织 在进入髓腔和建立便宜形的操作中会切割掉一些健康的牙体组织，此时要特别小心谨慎，兼顾剩余牙体组织的抗力强度，努力使丧失的牙体组织量达到最小。如果单纯为获得足够的空间和开阔的视野而过度扩大入口，或者操作中形成过度预备（如髓室侧壁被掏成“啤酒桶”状凹陷），均可造成牙体组织过分损失，而降低了牙的抗力。二、磨牙髓腔的解剖特点 髓腔位于牙齿的中央，磨牙髓室呈矮立方形，髓室顶凹形，最高处约与颈缘

30、平齐。髓室高度较小，顶底距离1mm，随增龄性变化和牙齿胎面的磨耗及病损，髓室顶趋于接近髓室底。髓室顶的形态与磨牙面相似，有4个髓角与相应的牙尖对应。髓室侧壁与牙冠的解剖形态相适应，但在颈部有明显向内凸出的牙本质领，随着继发性牙本质或局部第三期牙本质的沉积，牙本质领可将根管口遮盖住。髓室底呈拱形，颜色比髓室侧壁深，中央有暗线连接各根管口，髓室底与牙尖相对应的边角处分布34个根管口。 （一）上颌磨牙 上颌第一磨牙的髓室颊舌径近远中径顶底距离。髓室顶呈三角形或斜方形，近中二髓角较高，大约位于牙冠中1/3，其中近颊髓角最高；远中二髓角较低，接近牙冠颈1/3处。髓室底有34个根管口，颊二腭一或颊三腭一，

31、呈三角形或四边形排列，颊舌径长，近远中径短；颊侧2个根管口距离较近，与腭侧根管口相距较远。3个牙根中腭根最粗大，所含根管也最粗，腭侧根管口(P)较宽大，位于近中舌尖下方；颊侧两根中，近中颊根多为扁根，根管口(MB)位于近中颊尖下方，常呈椭圆形或窄长的扁沟形状；近中颊根有时呈现两个根管口(MB，MB2)，MB2根管口通常位于MB根管口的舌侧偏近中，多在MB根管口舌侧13mm、MB根管口与P根管口连线近中侧1mm以内之处；远中颊根内有一个根管，根管口(DB)位于远中颊尖近中侧的下方，圆形。 上颌第二磨牙髓腔形态与第一磨牙相似，体积较小，由于髓腔窄，各根管口的分布更趋于在MB和P根管口的连线区域呈线

32、形排列。少有MB2根管。因有少数上颌第二磨牙的牙根发生融合，成为两根，可颊侧两根融为一根，也可是两颊根分别与腭根融合，此时则只有两个根管。 （二）下颌磨牙 下颌第一磨牙因牙冠向舌侧倾斜而使髓腔相对偏于颊侧。髓室近远中径颊舌径顶底距离。髓室顶呈长方形，舌侧二髓角较高，二者均接近牙冠中1/3；颊侧二三个髓角较低，位于牙冠颈1/3或颈缘附近。髓室底有34个根管口，近二远一或近远中各二，呈四边形排列，近远中径长，颊舌径短；近中两个根管口(MB、ML)距离较近，与远中根管口(D)相距较远，近中两根管口较小，分别位于近中颊尖和近中舌尖的颊侧靠近中央沟的下方，远中根管口较宽大，位于远中颊尖下方，呈椭圆形或长

33、条带形，也有2个根管口(DB、DL)的情况。 下颌第二磨牙髓腔形态与第一磨牙相似，近远中两根内各含l2个根管，近远中根管口因两牙根收拢而较下颌第一磨牙靠近。有时两根在颊侧融合，根管也在颊侧联通，横断面呈“C”形，又称“C”形根管，根据根管在根管口处的融合情况，根管口可呈现三种形态：一是三根管口完全连通表现为开口朝向舌侧的狭长带状的半圆形；二是近中颊根管口与远中根管口融合，近中舌根管口独立，表现为分号“；”形状；三是近远中三根管口尚独立存在，但出现相互融合的趋势，几个根管口由圆形变为逗号“，”形。三、常用器械磨牙开髓术需用高速涡轮机头和低速弯机头。常用器械包含：涡轮裂钻、球钻（圆钻）、长柄球钻或

34、长颈球钻、探针和根管口探针（如：DG-16），根管锉或扩大器。 （一）裂钻 常用的涡轮裂钻（碳钢或不锈钢）是557#(直径1mm)、558#(直径1.2mm)直裂钻或701#(尖端直径1.2mm)锥形裂钻，用于进入釉质和牙本质。 （二）球钻（圆钻） 常规使用的球钻长度为22mm。6#(直径1.8mm)和4#(直径1.4mm)球钻常用于接髓顶和修整髓室侧壁，去除牙本质领；2#(直径1.Omm)球钻用于去除根管口不规则的牙本质，改形、显露根管口。 （三）长柄球钻或长颈球钻 当磨牙的根柱较长、髓底较深时，在髓腔入路预备中有时需要使用26mm长的2#(直径1.Omm)或4#(直径1.4mm)球钻，以去

35、除髓室钙化物、修整根管口。长柄球钻和长颈球钻的钻头与常规球钻相同，只是长柄球钻器械柄加长，而长颈球钻则是将颈部拉长成一个细杆。后者更利于在洞深部操作时让开术者的视线，使术者可以直接看到操作的部位。 （四）探针和根管口探针 探针的三弯端用于检查髓室顶是否揭净，定位根管口时也需用探针在髓室底探查、寻找根管口。常规口腔检查用的探针有时不适于探查根管口，此时最好采用专用的根管口探针（如DG-16探针），其尖端锐利而坚硬、工作头直而长，两端具有不同的角度，特别适合查找各部位、各方向的根管口。 （五）根管锉或扩大器 常采用25mm长的IS0 10#或15#K型根管锉或扩大器来探查根管，以了解根管的是否通畅

36、、粗细以及弯曲程度等情况。四、操作步骤 （一）设计入口洞形 磨牙的髓腔入口常规在面。 上颌磨牙的标准入口洞形为钝圆的三角形，不在咬合面正中央而偏至近中颊尖上。顶位于腭侧，底边位于颊侧，一腰在斜嵴的近中侧，与斜嵴平行，另一腰在近中边缘嵴内侧，与之平行。当怀疑近中颊根有MB2根管时，需将标准入口的近中边的颊侧部分再向近中稍作扩展，使洞口趋于梯形或四边形。 下颌磨牙的标准入口洞形为钝圆角的梯形，位于面近远中向中1/3，颊舌向中线的颊侧。洞口的近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。 （二）进入并穿通髓腔 用带有喷水冷却的涡轮裂钻在磨牙面中央窝钻入，先制备出一个牙本质深

37、洞。操作时以执笔式握持机头，一定要有支点，一般以持钻手的无名指作支点，钻磨时采用点磨的方式，在向深部钻入的同时逐渐向外周扩展，钻针方向始终要与牙长轴平行。通常情况下，穿通髓腔最好选择在高耸的髓角处；如髓窒较宽大，可从髓室顶中央穿入，此时会有明显的落空感；若遇髓室较小、顶底相近甚至相接，可考虑从对应于最粗的根管口处穿入，如上颌磨牙的腭根管口上方和下颌磨牙的远中根管口的上方。 （三）揭净髓室顶 穿通髓腔后，可沿各髓角相连的髓室顶线角将髓室顶完整揭除。操作要领如下： 1用裂钻侧刃水平向切割牙本质或用球钻向外提拉去除髓室顶，不能向根尖方向施压钻磨。 2随时调整钻针的进入方向，保持与牙长轴平行。 3严格

38、控制进钻的深度，可将进入洞内的钻针深度标记后，将带钻机头放到患牙颊面进行比试，以评估已经到达的深度。若已钻磨到预计的髓室底深度时，仍未有明显的穿通髓腔的迹象，应及时检查、调整钻针的角度、方向和穿髓的部位。 （四）修整髓室侧壁，形成便宜形 髓室内牙颈部的牙本质凸起（牙本质领）常会遮挡住根管口，也妨碍根管器械进入根管，去除四壁的牙本质领，形成直线到达各根管口的入路是磨牙髓腔初预备形成入路便宜形的重点内容。颈部牙本质凸起的大小、厚度通常不会超过4#球钻的大小(直径1.4mm)，因此，可用4#球钻向外提拉式操作。 （五）定位根管口 经过上述操作，已初步形成了入口洞形，但有时它并不能完全显露根管口，因此

39、，在寻找根管口的过程中，应不断地修整入口洞缘。为了尽量少地磨除健康牙体组织，可在洞缘局部预备出切嵴或凹槽，以帮助相应根管口的定位。 定位根管口的先决条件是自开髓洞口至根管口已经形成了沿髓室侧壁的直线路径，还要彻底清理髓室，保持髓室底的完整、洁净和干燥。因根管口的解剖形态呈漏斗形状或凹坑状，术者可利用DG-16探针坚硬、锐利的尖端循着髓室底的暗线在其终端稍用力戳探，探软或能卡住探针针尖的位点可能就是根管口。在探查根管口的整个过程中，还应随时注意有无额外根管的存在。 上颌磨牙3个常规根管口的定位并不难，需要注意的特殊点是定位上颌第一磨牙近中颊根的第二根管口(MB2)，这也是该组牙入路预备的一个难点

40、。当标准的三角形开髓入口不足以暴露MB2根管口时，可将圆三角形向近中增宽呈斜梯形入口，以适应四根管口分布的形态，使器械更易于查找、发现MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线的交点的近中侧1mm区域内即为MB2根管口的所在位置。 下颌磨牙3个常规根管口的定位也不难，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央沟走向近中边缘嵴的直线上，远中根管口(D)常位于咬合面颊沟、舌沟和中央沟的交叉处下方。远中双根管的发生率约35%43%，DB根管口常位于DL根管的颊侧偏近中。远中根管口的定位方法是在近中二根管的连线的中点向远中做垂线或顺着髓室

41、底面近远中向的暗线向远中探寻，若远中根管口恰好位于垂线之上或暗线的尽头，多数为一个远中根管；若远中根管口偏于垂线或暗线的一侧（多为舌侧），则还应在其对侧（颊侧）找到第四根管口(DB)。下颌第二磨牙还需注意和识别“C”形根管口，尤其是不要遗漏“；”形中独立、细小的ML根管口。 （六）探查、通畅根管，建立根管通路 各根管口的位置确定以后，选用小号K锉(10#、15#)自根管口向根管内插入，以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。这种用于探查根管的小号K锉又称作根管通畅锉，使用时应常规在距锉针尖端13mm处预弯，在向根管深处探入过程中，以90，支点不稳致器械滑脱，都会造成牙龈损伤。应注意避免。

42、8洁治完成后忘记用3%的过氧化氢溶液冲洗或擦洗治疗区，这也是常见的问题，应注意避免。第七节 牙槽脓肿切开引流术 一、物品准备 口腔检查器械（弯盘、镊子和口镜），局麻药物，消毒剂，冲洗针头和针管，橡皮引流条。 二、操作步骤 1体位调整患者椅位，张口时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。 2适应证和临床检查检查患者口腔，确定患牙和牙槽脓肿部位；确定切开的适应证，即局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，表面黏膜紧张、发红；触诊有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿，穿刺有脓液抽出者。 3麻醉可以采用阻滞麻醉或表面麻醉。脓肿如已形成脓头，即将破溃，可以用2%地卡因进行表面麻

43、醉。 4消毒应用1%碘酊进行切开部位的消毒。 5切开采用尖刀片在脓肿膨隆最低处，切开脓肿，切口方向与前庭沟平行，直达骨面，可见脓液流出。 6冲洗应用安装冲洗针头注射器，用生理盐水顺切口冲洗脓腔，直至脓液冲洗干净。 7放置引流将橡皮引流片放入切口，嘱患者第二天复诊。 8辅助治疗治疗患牙，必要时抗生素治疗。 三、注意事项 1整个操作过程动作轻柔，避免患者不适。 2避免损伤神经和血管。3切口位置应位于脓肿最低处或即将破溃处。第八节 牙拔除术一、物品准备1口腔检查器、口腔黏膜消毒剂、棉签。 2配备口腔黏膜注射针头的注射器，适应不同需要的局部麻醉药物。 3牙龈分离器、口腔外科专用刮匙。 4各种类型的拔牙

44、钳。 5棉球、棉卷等敷料。二、操作要求 1操作中的动作应轻柔、敏捷，时时与患者交流，处处体现爱伤观念。 2体位 (1)患者体位：拔除上牙时，患者上颌咬合平面与地面成45角，其高度应在医生的肩关节和肘关节之间。但在行腭前神经传导阻滞时，上颌咬合平面应与地面成60角。拔除下牙时，患者下颌咬合平面与地面平行，其高度应在医生肘关节以下。 (2)医生体位：医生一般应站在患者的右前方，平稳站立，全身放松。在拔除下颌前牙时，医生可以站在患者的右后方，便于操作。 3认真检查患者或根据病历核对患牙，判断该牙拔除的必要性或适应证。仔细询问患者全身病史，除外拔牙禁忌证，并根据询问的情况选择恰当的麻醉药物。 4牙拔除

45、术的要求 (1)麻醉：正确选择适当的麻醉方法。 (2)牙拔除术操作：选择正确的手术器械；核对牙位；消毒术区，清除大块牙石，并检查麻醉效果；分离牙龈：使用牙龈分离器，正确使用分离器的工作面，应该有支点；安置牙钳：放置牙钳时，钳喙长轴应与所拔除牙之长轴平行，钳喙应充分向根方伸展，夹紧患牙；牙脱位：根据所拔牙的牙根解剖特点，分别使用扭转、摇动和牵拉的力量或三者之间的组合，使患牙脱位；妥善处理拔牙创，完善术后医嘱。三、各类牙拔除的操作方法 （一）上颌前牙拔除 1麻醉 一般选用拔除牙的唇腭侧局部浸润麻醉。 2方法 根据所拔牙的牙根解剖特点，上颌切牙、侧切牙拔除时，应先作扭转动作，一定程度松动后再作直线牵

46、引；上颌尖牙拔除时，应先唇侧摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧切端牵引拔出。 （二）上颌前磨牙拔除 1麻醉 一般选用拔除牙的颊腭侧局部浸润麻醉。 2方法 拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力大后，转向腭侧，逐渐加大幅度，同时向颊侧牵引，上颌前磨牙拔除时不宜使用扭转力，以免断根。 （三）上颌磨牙拔除 1麻醉 选用上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉，第一磨牙拔除时应加患牙近中颊根前庭沟局部浸润麻醉。 2方法 拔除时先向颊侧，再向腭侧小幅度摇动，逐渐加大幅度，沿阻力小的方向，向下、远中及颊侧牵引拔除。 （四）下颌前牙拔除 1麻醉 选用拔除牙的唇舌侧局部浸润麻醉。 2方法 拔除下颌切牙和侧切牙时，先充分摇

47、动，再向唇侧上方牵引，不宜使用扭转。下颌尖牙拔除时，应反复向唇舌侧摇动，并配合小幅度的扭转，最后向上、向唇侧牵引拔除。 （五）下颌前磨牙拔除 1麻醉 选用翼下颌传导阻滞麻醉。 2方法 拔牙动作主要为颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊侧和远中方向牵引拔除。 （六）下颌磨牙拔除 1麻醉 选用翼下颌传导阻滞麻醉。 2方法 拔牙动作主要为颊舌向摇动，松动后向上、颊侧方向牵引拔除，也可向舌侧上方牵引拔除。四、拔牙窝的处理 拔除患牙后应仔细检查牙根的完整性。使用刮匙探查取出拔牙窝内残片、牙石、肉芽组织等，但不作剧烈的搔刮动作。令血液充满拔牙窝，使用棉卷和纱布行牙槽窝的复位。最后使用棉卷令患者紧咬、压迫止血。五、术后医嘱 正确指导患者，包括压迫止血的时间为2030分钟；术后24小时不能剧烈漱口，尽量减少对拔牙创的刺激；不要吸吮拔牙窝；进食温凉；以及术后2448小时唾液中少量血液为正常现象等。如果出血不止，应指导患者用纱布紧咬后，迅速来医院就诊。应向患者说明拔除牙后修复的时间或复查的时间。六、易出现的问题及注意事项 作为一个完整的治疗过程，在完成牙拔除术时，应该特别注意技术细节及其完整性。 1在各个环节中应时刻注意无菌观念，避免触碰非术区的组织，如唇、颊舌和其他牙等。 2完整地完成手术操作，不可遗漏细节，如拔除前的牙