质子泵抑制剂ppis的合理应用.ppt

1、质子泵抑制剂的合理使用,概 述,不同PPIs的比较,PPIs的临床应用,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,质子泵抑制剂(PPI) 作用于 K+-H+-ATP酶 (质子泵)，阻断胃酸分 泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。,一、作用机制,二、药理作用 1. 抑制胃酸 服药一周均可抑制24h胃酸量的90% 与其他药物抑酸能力的比较 抗酸药：胃内PH大于4时间仅为4小时 H2受体拮抗剂：胃内PH大于4时间为8小时 质子泵抑制剂：胃内PH大于4时间为18小时,2. 抗幽门螺杆菌（HP）作用 直接杀菌作用 通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境 提高胃内抗生素浓

2、度,3.保护胃黏膜 逆转HP抑制细胞生长的作用 直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物 兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用,三、PPI的作用特点 为前体药，在酸性环境中活化 作用靶位呈高度选择性：壁细胞 对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外) 初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天,PPIs的活性必须官能团：吡啶环、亚磺酰基和苯并咪唑环,雷贝拉唑是唯一一个部分可逆的PPI，不会发生过度抑酸作用,PPI的分类,第一代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑,第二代 雷贝拉唑 埃索美拉唑 艾普拉唑,第一代PPIs 优点：第一代PPIs因为经济，费用低，目前已广泛应用于临床 缺点：起

3、效缓慢、生物利用度低、半衰期短效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，药物的相互作用及疗效的个体差异等,第二代PPIs 抑酸作用起效快 半衰期相对较长（艾普拉唑半衰期为3.0-4.04小时，为所有PPI中最长） 个体差异小，药物相互作用小 埃索美拉唑镁：迄今控制胃酸的最强的质子泵抑制剂药物,PPIs的作用强弱体现为抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度,pH4的持续时间(h),不同PPIs的药动学参数比较,PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPIs在特殊人群中的药动学特点及剂量调整,PPIs在特殊人群中的药动学

4、特点及剂量调整,PPIs的稳定性 PPIs总体理化性质不稳定 对光、热、湿敏感 稳定性受环境pH影响 在碱性环境中相对稳定 在酸性环境中活化并迅速降解,注射剂的溶媒选用 奥美拉唑注射液：0.9%NS 100mL 泮托拉唑注射液：0.9%NS 100250mL 兰索拉唑：0.9%NS 100mL,配制液稳定性：泮托拉唑4小时，奥美拉唑6小时， 兰索拉唑4小时。注射剂最好现配现用！,PPIs对“活性泵”结合能力强，质子泵更新在夜间活跃，加上早晨是壁细胞兴 奋期，产生大量“活性泵”，因此PPIs早餐前用药抑酸作用最强,时辰药理学-适宜的给药时间,PPIs的药物相互作用 抑制胃酸分泌使胃内PH值发生改

5、变，影响其他药物吸收 伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性环境中才能吸收 铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸有助于铁吸收，PH升高，铁吸收减少 地高辛：降低胃液酸度, 可能减少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危险 硫酸阿扎那韦：PPIs的胃酸抑制作用能够降低阿扎那韦的溶解度，使血药浓度下降,通过CYP450产生的相互作用,泮托拉唑(Ki=22M)奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑,兰索拉唑(Ki1M)奥美拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑泮托拉唑,影响经CYP450代谢的其他药物 其他CYP450酶解底物：延长地西泮、华法林和苯妥英的清除，合用时应给予监测，必要时降低给药剂量。

6、氯吡格雷(前药) CYP2C19 活性代谢物 对于消化道溃疡、出血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIs 必须使用氯吡格雷时,联用对CYP2C19 影响小的PPIs，如雷贝拉唑或泮托拉唑 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁,PPIs常见不良反应,PPIs的使用疗程 口服制剂 胃、十二指肠溃疡：24周 反流性食管炎、卓-艾综合征：68周 注射剂 能用口服的不使用注射用PPIs 使用注射用PPIs后，症状缓解，条件允许的情况下应尽早改用口服制剂,长期使用PPIs的临床风险 骨折 肺部感染 艰难梭杆菌感染性腹泻 低镁血症、影响VB12的吸收,萧三医【20

7、16】16号文件 应激性溃疡（SU）的预防用药指征 (1)呼吸衰竭； (2)凝血机制障碍（血小板计数50000或INR1.5）； (3)烧伤面积35%； (4)器官移植，部分肝切除，重大复杂困难手术（卫生部手术分级标准2013版中的34类手术）； (5)严重创伤，如严重的颅脑外伤、腹部损伤及胸腹联合伤； (6)肝硬化、肝功能衰竭； (7)大面积脑梗及脑出血，脊髓损伤； (8)格拉斯哥昏迷评分 10分； (9)应用大量皮质醇（剂量相当于 250mg/d以上的氢化可的松）； (10)重症感染、休克； (11)长期伴用激素； (12)长期伴随使用非甾体抗炎药； (13) 1年内有上消化道出血病史。,

8、萧三医【2016】16号文件 SU的预防用药品种选择 (1)首选H2受体拮抗剂 雷尼替丁胶囊（150mg/次，2次/天） 雷尼替丁注射液（50mg/次，2次/天） 西咪替丁注射液（400mg/次，2次/天） (2)次选质子泵抑制剂 泮托拉唑肠溶片（40mg/次，1次/天） 奥美拉唑注射液（40mg/次，1次/天） 泮托拉唑注射液（4060mg/次，1次/天） 兰索拉唑注射液不作为预防用药,萧三医【2016】16号文件 预防用药疗程 (1) 术前预防：对拟作重大复杂困难手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服预防药物，以提高胃pH值。 (2) 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注预防药物，使胃内pH迅速上升至4以上。 (3) 预防应激性溃疡，注射剂疗程为35天，若需延长使用，能口服的患者应更改为