诊断学课件：心电图

1、心电图,复习ECG波形的名称、间期和段,复习主要的ECG波形(P、QRS、T波),复习目测心率,心率：150次/分钟以下 100次/分钟以上 靠近150次/分钟,心房心室肥大 心电的改变与下列因素有关： 心肌纤维增粗，截面积增大，除极电压增高 心室壁增厚，心房心室腔扩大，心肌细胞变性，传导功能低下，使心肌激动时程延长 心室壁肥厚，劳损及相对供血不足，导致心肌复极顺序发生改变。（ST-T）,正常:右心房先除极，左房后除极 右房肥大:除极时间虽延长,但与稍后除极的左房时间重叠，故总心房除极时间并未延长，只表现为心房除极振幅增高。,右心肥大心电图特点： P波高尖，振幅0.25mv,心电图动画,左房肥

2、大:左房最后除极，心电图表现为心房除极时间延长。,左心肥大心电图特点： 1、P波增宽，时限0.12S，呈双峰型，两峰间距0.04s 2、V1 P波呈先正而后出现深宽的负向波，Ptfv10.04mm.s,PtfV1的测量方法,正常右心室是左心室壁1/3，正常时心室除极综合向量表现左心室占优势。,心室肥大示意图,面向左室的导联：V5、V6 、 I、avL 面向右室的导联：V1、V2、avR 左室肥大时：,左室肥大心电图特点： 1、QRS波群电压 Rv5或Rv62.5mv； Rv5+Sv13.5mv(女)或4.0mv(男) 2、额面QRS电轴左偏 3、ST-T继发性改变，称肥大伴劳损,面向左室的导联

3、：V5、V6 、 I、avL 面向右室的导联：V1、V2、avR 右室肥大时：,右室肥大心电图特点： 1、QRS波群电压 V1 R/S1; V5 R/S1RaVR 0.5mV Rv1+Sv51.05mv(重症1.2mv) 2、额面QRS电轴右偏90 3、ST-T继发性改变，称右室肥大伴劳损（V1-V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置）。,右室肥大,1、窦性心律2、左心室肥大伴劳损,同学们来自已分析,1、窦性心律2、左心房肥大,1、窦性心律2、右心房肥大及重度右心室肥大伴劳损,1、重度右心室肥大伴劳损2、窦性心动过速,心肌梗死(Myocardial Infarction),（一）定义： 心

4、肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。,心肌梗死,诊断心肌梗塞依据： 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复做12导联心电图，必要时加作右胸导联（V3R-V4R）和正后壁胸导联(V7-V9),心肌梗死,缺血,恢复正常,损伤,坏死,在人为不干预的情况下，急性心肌梗死呈现典型的演变过程,1、缺血型改变,心内膜下心肌缺血 T波对称性高耸,心外膜下心肌缺血 T波对称性倒置,2、损伤型改变,面向损伤心肌的导联出现ST段抬高,常见的“损伤型”ST

5、抬高的形态,3、坏死型改变,病理性Q波： Q波时间0.04s 大小 同导联R波 一般认为梗死的心肌直径20-30mm或厚度5mm才 产生病理性Q波。 QS波 出现部位：面向坏死区的部位,三种波型临床意义的判断,三种波型均有动态改变，方可诊断为AMI 仅有病理性Q波，应综合临床资料，可能 是陈旧性心肌梗塞，也可能是心肌病或心肌炎 仅出现损伤型ST段改变，特异性很强但需 与变异型心绞痛鉴别从最后转归来判断 仅有T波的变化动态观察,急性心肌梗死后特征性变化 损伤型改变: ST段抬高 坏死型改变: 病理性Q波 缺血型改变: T波改变,分期 超急性期：T波高耸，ST段抬高 数分钟数小时 急性期： 病理性

6、Q波，ST段抬高，T波变化（由直立开始倒置，并逐渐加深）； 同时并存 数小时数周 近期： 病理性Q波，ST段回到基线，T波变化（由倒置较深逐渐变浅） 数周数月 陈旧期： 病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化(直立或倒置) 3 6月后 重点掌握：心肌梗死急性期的心电图特点,Sequence of changes in evolving AMI,1 minute after onset,1 hour or so after onset,A few hours after onset,A day or so after onset,Later changes,A few months after

7、 AMI,Q,R,P,Q,T,ST,R,P,Q,ST,P,Q,T,ST,R,P,S,T,P,Q,T,ST,R,P,Q,T,心肌梗死不同时期的演变,病理性Q波发生机制和心肌梗死的心电图定位诊断,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）,心肌梗死定位诊断,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 前间隔 V1、V2、V3 前壁 V3、V4 （V5） 广泛前壁 V1V5（ I、aVL） 左回旋支： 高侧壁 I、aVL 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数）V7、V8、V9 左室下壁（多数） 、 aVF,下壁心肌梗

8、死时，在II，III，aVF导联出现异常波,+,+,+,+,+,+,_,+,+,+,表,心肌梗死的完整诊断应包括： 性质 分期定位 例： 窦性心律 急性下壁心肌梗死 例： 窦性心律 急性广泛前壁心肌梗死 定性质：特征性变化（缺血，损伤和坏死型 图形改变 ） 定时期：ST段、T波变化 定部位：病理性Q波,心肌梗死的鉴别诊断 仅当异常的波、抬高的段以及倒置的波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。,1、窦性心律2、急性下壁心肌梗死,1、窦性心律2、急性前间壁、前壁心肌梗死,1、窦性心律2、陈旧期下壁心肌梗死、完全性右束支阻滞,1、重度右心室肥厚伴劳损2、窦性心动过速,1、窦性心律2、急性下壁心肌梗死,1、窦性心律2、右心房肥大,1、急性前间壁心肌梗