脑梗死护理查房.ppt

1、脑梗死病人的护理,脑病科,脑病科护理查房,时间：2014年10月28日 地点：脑病科 主持人：刘护长 责任护士：姜飘 参加人员：各科护士长及脑病科全科护士及实习生 查房主题：脑梗死病人的护理 查房形式：临床护理查房,目的,学习脑梗死病人的护理知识 学习脑梗死疾病的相关知识 讨论护理措施制定的是否全面、得当,主要内容,疾病知识 病情汇报 护理问题及措施 健康教育 相关知识,疾病知识,脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。 脑梗死是由于脑

2、组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病2448h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。,一、脑梗塞的主要因素,二、临床表现,1、一般特点 脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。 约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。 起病前多有前驱症状，表

3、现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。 起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。 多数患者症状经几小时甚至13天病情达到高峰。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉（一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉丧失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干 特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。,2.根据梗塞部位不同临床表现不同,颈内动脉闭塞 大脑中动脉闭塞 大脑前动脉闭塞 大脑后动脉闭塞 基底动脉闭塞 小脑后下动脉闭塞,3.临床表现类型 根据脑

4、梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。,(1)完全型：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型：起病2周内症状仍在进展。 (4)稳定型：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所

5、见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。,三、检查方法,实验室检查： 1.脑脊液检查 2.血尿便常规及生化检查 其他辅助检查： 1.脑CT扫描 主要表现为：病灶的低密度局部脑组织肿胀 致密动脉影 2.脑MRI检查 3.DSA、MRA、经颅多普勒超声检查,四、治疗要点,急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗 1、溶栓治疗：（治愈率达70%-80%）（即发病后36小时以内进行。常用药物有尿激酶、纤溶酶

6、原激活剂（tPA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。 2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 3、中成药活血化瘀治疗 4、抗血小板药物：阿司匹林， 最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。,5、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 6、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。 7、

7、脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 8、康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。,9、一般治疗： （1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常

8、见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。,五、预防措施,易复发，且一次比一次严重 小剂量拜阿司林0.10.3g/d 出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7-10天。 积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病、保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动

9、，过度疲劳。 限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗死的情况。,病史介绍,26床，荀光银，患者男，56岁，患者因“突发右侧肢体乏力言语不利1小时余”由门诊拟“脑梗塞”于2014-10-14 14:00收住入院。入院时神清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。左上肢肌力级，左胫骨结节牵引，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧肢体乏力，言语不利，口角歪斜，饮水呛咳，反应迟钝，大便未解，舌红、苔薄白、脉浮数。入科后T36.8 P 85次/分 R 18次/分 BP150/98mmHg,遵医嘱给予一级护理、低脂低钠糖尿病饮食、病重、留置尿管（门诊带入）、

10、心电监护、吸氧、气垫床、气压足泵治疗、穴位贴敷、酒精红花按摩、监测血糖、抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降低颅内压、抗感染、营养神经改善脑功能，防治并发症等处理。,14日 14:40 患者出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转 15日 01:40患者再次出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转 15日 09:00遵医嘱给予置胃管，改为鼻饲流质饮食。15日 14:50患者出现嗜睡， 17:40意识障碍加重，出现昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。四肢肌力检查不配合，血压110/78mmHg，考虑急性梗塞，不宜过度降压，停厄贝沙坦，扩容、低分子右旋糖酐静滴补液 16日 患者意

11、识转为嗜睡 17日 神志清楚 19日 停穴位贴敷，患者大便正常 20日 停病重,既往史,既往3天前因跌倒致左大腿上段肿痛伴活动受限入住我院骨科，诊断：左股骨上断骨折，左股骨头无菌性坏死，予补液、活血化瘀及左胫骨结节牵引等治疗，有高血压病史2年，血压最高达180/100mmHg，口服厄贝沙坦治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史9月余，口服二甲双胍、迪沙，血糖监测尚可。今年上半年中风2次，经治疗后遗四肢肌力下降，否认药物及食物过敏史，无家族遗传史。,初步诊断： 中医诊断 中风中经络 风痰阻窍 西医诊断 脑梗塞 高血压3级 2型糖尿病 左股骨上断骨折 左股骨头无菌性坏死,相关检查,14日：头颅CT：

12、双侧基底节区腔梗，皮质下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩 双上肢血管彩超：双侧下肢动脉血管硬化 腹部B超未见明显异常 心脏彩超：左室舒张功能减低 左股骨上段CT：左侧股骨头无菌性坏死，左髋关节退变，左股骨上段骨折（摘自14日骨科出院记录） 16日：MRI：皮质下动脉硬化性脑病，左侧额顶叶脑梗，双侧基底节区、半卵圆区、桥脑多发性腔隙灶。老年脑伴轻度脑白质松 18日：胸部CT：双侧胸腔积液（少量）,15日：白细胞11.18109/L，血钠131.8mmol/L 17日：白细胞9.81109/L，血红蛋白71g/L，血钠123.0mmol/L 18日：白细胞10.99109/L，血红蛋白80g/L，血钠

13、133.1mmol/L 23日：白细胞13.4109/L，血红蛋白94g/L，血钠130mmol/L（23日给予静滴补钠） 血糖波动于4.1-18.7mmol/L,主要护理诊断,1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难有关 2、急性意识障碍：与脑梗死有关 3、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 4、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 5、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。 6、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。 7、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 8、排尿形态改变：与保留尿管有关。 9、皮肤完整性受损：与长期卧床、胫骨牵引有关 10、潜在并发症:脑疝-与颅内

14、压增高有关,1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难、保留胃管有关。,预期目标：病人没有发生误吸 护理措施： 1.严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。 2.床旁备吸痰器，按需吸痰，保持呼吸道通畅。 3.正确给予鼻饲，鼻饲后半小时不得搬动患者，以防食物反流，引起误吸。 现患者没有发生误吸,10-23拔胃管。,二、急性意识障碍：与脑梗死有关,预期目标：病人意识转清 护理措施 1.判断意识障碍程度，严密监测患者生命体征、神志、瞳孔、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。 2.安全护理，保护患者以防止可能的损伤，病床安装护栏，防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带。 3.保持呼吸道通畅，及时吸

15、痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和压疮发生。 现患者神志清楚,三、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。,预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施 1.做好患者生活护理，基础护理。 2.安置舒适的体位，保持肢体功能体位，定时协助翻身，防止局部受压过久，按摩患侧肢体。 3.遵医嘱给予气压足泵治疗2/日。 4.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，帮助病人患侧肢体进行伸屈活动，功能锻炼，肢体被动运动方法从小关节到大关节，循序渐进。,四、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关,预期目标：生命体征正常，无颅内压症状出现 护理措施： 1.密切观察生命体征及神志、瞳孔的变化 2.安置舒适的

16、体位，保持病房安静舒适。 3.根据医嘱给予脱水剂的使用，并观察药物疗效及副作用。 4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5.有出现呕吐时头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。 现患者生命体征平稳，无颅内高压出现。,五、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。,预期目标：病人能进行床边的自理能力 护理措施 1.做好日常生活护理，保持大便通畅。 2.每日早晚给患者进行擦澡，每天泡脚。勤换衣物。 3.口腔、会阴护理2/日。,六、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。,预期目标：病人保持良好的营养状态，给予拔胃管，自行进食。 护理措施 1.妥善固定胃管，保证其有效进食。 2.定时鼻饲高蛋白

17、高维生素低糖低脂的流质，每日6次，每次注入200-250ml。 3.保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前抬高床头30-45，判断是否在胃内，有无胃潴留，鼻饲前后注入20ml温开水，避免堵塞胃管。 4.监测血电解质，及时补钠补钾等。 5.遵医嘱给予鼻饲能全力。 现10-23停鼻饲流质改低脂低钠糖尿病饮食，停能全力。,七、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,预期目标 病人至少3天排出成形的软便一次 护理措施 1.观察患者肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的情况。 2.给予患者进行顺时腹部按摩，促进肠蠕动。 3.定时给予鼻饲温开水。 4.遵医嘱给予穴位贴敷（19日停医嘱），调节肠道功能。 现患者至少3天解大便一次

18、。,八、排尿形态改变：与保留尿管有关。,预期目标：患者能自行排尿 护理措施 1.妥善固定尿管，保持管道通畅。 2.观察引流液的量、颜色及性质。 3.定时夹闭尿管，做好膀胱训练，及早拔尿管。 4.定期进行尿常规检查。 现10-25给予拔尿管，患者自行排尿。,九、皮肤完整性受损：与长期卧床、胫骨结节牵引有关。,预期目标：病人皮肤完整无破损。 护理措施 1.保持床单位干燥整洁，必要时睡气垫床。 2.加强翻身拍背q2h，给予酒精红花按摩骨隆处。 3.每日温水擦浴，穿棉制衣物。 4.静脉输注注意静脉保护，选择合适的静脉，给予红花保护静脉。 5.加强营养，给予高蛋白高维生素饮食，增强抵抗力。 6.做好胫骨

19、牵引护理。 现患者皮肤完整无破损。,十、潜在并发症:脑疝-与颅内压增高有关,预期目标：病人没有发生脑疝现象 护理措施 1.观察患者是否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。 2.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，观察药物疗效及副作用。 3.保持呼吸道通畅，为防误吸造成窒息，头偏向一侧。 4.控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。 现患者未发生脑疝，生命体征平稳,健康教育,积极治疗原发病，如高血压、糖尿病等。 心理护理：多于患者及家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。 饮食指导：指导患者家属给予病人低脂低钠糖尿病

20、饮食，丰富维生素饮食。 休息活动指导：注意保持瘫痪肢体功能并适当被动运动患肢与关节。,课后学习,1、急性脑梗塞溶栓治疗的要求有哪些？ 2、脑梗死的并发症？ 3、脑梗死的病因？ 4、胫骨结节牵引如何护理？ 5、补充护理诊断？ 6、脑梗死的先兆症状？ 7、脑梗死的分期？,总结,随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了风速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓是本病治疗的关键 溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本治疗方法之一,谢谢！,课后学习： 一、急性脑梗塞使用尿激酶溶栓治疗适应征？ 答：年龄18-75岁，发病6小时内，脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变，凝血功能正

21、常，血压收缩压185mmHg，舒张压110mmHg，患者和家属签署知情同意书。 二、脑梗死的并发症？ 答：肺部感染、尿路感染、压疮、口腔溃疡、便秘 三、脑梗死的病因？ 答：脑梗塞主要有非栓塞性脑梗塞及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症 2动脉炎 3高血压 4血液病 5机械压迫 (二)栓塞性脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,四、胫骨结节牵引如何护理？ 答：1、保持牵引正确有效指导