结核性脑膜炎.ppt

1、结核性脑膜炎,江门市中心医院儿科 李超雄,概述,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎。 是小儿结核病最严重的一个类型。 常常是全身粟粒型结核的一部分。 多发生于原发感染后1年内，尤其在初染结核3-6月内。 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。,1 结脑是结核杆菌血行播散的结果 2 颅内隐匿病灶破溃 3 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延 原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃,外力、疾病 (麻疹、百日咳等 ),发病机理（ Pathogenesis）,病 理（Pathology）,1、脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、 结核结节、干酪样坏死灶。 2.

2、 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底（脑底池）聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有脑细胞肿、结核结节、干酪样坏死、引起脑 膜脑炎表现 ，还可有脑软化灶、结核瘤,4. 脑血管 早 期： 急性动脉炎 脑水肿 中晚期： 动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞 脑软化灶,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失 禁等,临床表现(Clinical manifestations),一、早期（前驱期）约12周 1、缓

3、慢起病 2、结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦） 3、性格改变（多睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁） 4、其他 ： 头昏、头痛、呕吐等 5、脑脊液已有改变！,二、中期（脑膜刺激期）约12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍（嗜睡、昏睡）等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等，多数为单侧。 5. 其他：偏瘫 病理征+ 肌张力增高、腱发射亢进、浅反射减弱 植物神经功能紊乱：,临床表现(Clinical manifestations),三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差，恶病质 2.频繁抽搐或强直抽搐、昏迷 3.去大脑

4、皮质状态 4.顽固性的低钠血症 原因： 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.脑疝、中枢性呼吸、循环衰竭,临床表现(Clinical manifestations),结脑自然病程为34周,小结,典型结脑是： 1、缓慢起病、渐进发展 2、主要表现有结核中毒症状和神经系统表现 3、各期表现：早期、中期、晚期 4、各期预后,婴幼儿结脑的特点,1、起病急骤、病情发展快，可无前驱期，可以惊厥为首发。 2、病情重、病死率高 3、颅内压增高症状不典型：头痛表现为哭吵不安、皱眉、尖叫；呕吐呈非喷射状；前囟张力高、前囟隆起、颅骨缝增宽。 4、脑膜刺激征不明显。,辅助检查（Accessory examinatio

5、ns）,1. 脑脊液检查 （早期已有改变、是诊断的主要依据） 压力、外观（微混、似清非清） 常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单核细胞为主. 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时CT。 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD,常见脑膜炎的脑脊液比较,诊 断 (Diagnosis),一、流行病学资料：结核接触史、卡介苗接种史、 既往结核史、近期传染病史等。 二、临床表现： 起病缓慢、渐进发展 结核中毒症状+神经系统表现 早期、中期、晚期 三、脑脊液检查： 四、胸部X线摄片：可能

6、有结核病灶。 五、脑CT或磁共振（MRI）： 六、PPD阳性：,鉴别诊断（Differential diagnosis）,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,治 疗（Treatment）,一、一般治疗： 二、抗结核治疗： 1. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 最大量/日 0.3 0.45 0.75 0.75,2. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 9-15月 6月 3月 总疗程：INH 12-18月(1-1.5年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,治 疗（Treatment）,

7、三、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或甲基强的松龙、强的松 3. 疗程： 812周 四、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂： 20%甘露醇、甘油果糖 2. 利尿剂 ：速尿 3. 肾上腺皮质激素：,治 疗（Treatment）,五、脑积水的治疗： 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 侧脑室分流手术 4. 鞘内注药： 3岁 INH 50mg 地米 2mg；3岁、减半 六、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症、低钾血症,治 疗（Treatment）,预 后（Prognosis）,1.抗结核治疗的早晚 2.抗结核治疗是否正规 3.是否原发耐药菌株感染 4.对抗结核药物的耐受性 5.年龄 6.脑实质损伤程度及有无脑积水,治愈标准（Criteria for Recovery）,临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束