危重患者营养支持与管理.ppt

1、危重症患者的营养支持,湖南旺旺医院ICU 刘晓鹏,营养支持概述,重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。

2、,营养支持概述,营养支持的目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。,营养支持概述,危重症的概念,危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病。大多数危重症患者存在至少一种器官的严重功能衰竭并因而需要积极的支持治疗。相当多的危重症患者存在全身性炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症。,危重病人.,不想.,不能.,不允许.,经口不能摄入足够营养(7天).,例如：吞咽困难，昏迷,例如：胃肠道严重感染,例如：恶习，呕吐,.营养不良风险 .营养不良,ASPEN.Nutr C

3、lin Pract 2002;17:384 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）,危重症患者的营养评定,人体测量及机体组成：体重、体重指数 血清蛋白（白蛋白、C-反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白） 氮平衡 其他指标（MRI、骨骼肌能量测量、微透析）,营养支持的相关问题,基本原则 能量与营养物质的需要量与计算 营养支持模式的选择 营养液输注途径的选择 营养液的输注方法 并发症的防治 营养支持的管理,基本原则,维持水、电解质平衡 严格控制血糖 避免过度喂养 及时补充优于事后补充,能量与营养物质的需要量,目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其

4、代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持 按代谢支持的原则, 危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予,近年来有关营养物质供给总量, 总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急性应激期掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal /kgd),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30-35 kcal/kgd);PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g /kgd(氮0.20-0.25g/kgd)；热氮比100-150：1,能量与营养物质的需要量,危重症患者的营养素,常量营养素 水、电解质、微量元素与维生素 特殊营养物质

5、,碳水化合物（葡萄糖）,碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者：葡萄糖溶液（3.4kcal/g） 葡萄糖每天的基础需要量为100g。 输注速率不超过4-5mg/(kgmin),大剂量、单独使用葡萄糖的弊端,高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏 耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担 过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润,造成肝功能损害,脂肪（脂肪乳）,脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质 脂肪的能量密度为9kcalg 危重成年病人脂肪酸的用量一般为11.5gkgd。,大剂量使用脂肪的弊端,高三酰甘油血症 脂肪负荷过重,呼吸窘迫

6、凝血障碍 肝功能异常 网状内皮系统功能受损,蛋白质(氨基酸),肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源。 氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料。 有8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。,蛋白质(氨基酸),成人蛋白生理需要量0.8g/(kg.d) 轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.01.2g /（kg.d）蛋白以维持身体的重量。 处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.52g/(kg.d)蛋白摄入。 ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5g/(kg.d)。,水、电解质、维生素与微量元素

7、,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。 维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量,特殊营养物质,谷氨酰胺 精氨酸 -3脂肪酸 膳食纤维 微生态营养素 重组人生长激素(rhGH),小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。 危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响。 补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。,谷氨酰胺,精氨酸,药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细

8、胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。 促进包括生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌激素释放，达到调节免疫的作用。,膳食纤维,根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类： 富含细胞壁成分和木质素的纤维(如麦麩)：通过剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。 富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纤维(如果胶)：可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为短链脂肪酸(SCFA)。,促进创面和伤口的愈合 促进肝细胞合成白蛋白 促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。,重组人生长激素(rhGH),能量和营养物质的计算,能量计算: 1、

9、Harris-Benedict基础能量消耗公式加上 临床校正系数。 男性BEE=66+(13.7Wt)+(5Ht)-(6.8A). 女性BEE=65.5+(9.6Wt)+(1.7Ht)-(4.7A). 式中Wt=体重(kg)；Ht=高度(cm)；A=年龄(年),能量和营养物质的计算,AEE=BEE*AF*IF*TF 活动状况 AF 实际体温 TF 应激状况 IF 卧床 1.2 37 1.0 无并发症 1.0 少量活动 1.25 38 1.1 手术后 1.1 活动 1.3 39 1.2 骨折 1.2 40 1.3 败血症 1.3 41 1.4 腹膜炎 1.4 多发伤 1.5 多发伤+重症感染 1

10、.6 2、按非蛋白质热量25-35Kcal/kgd,营养支持模式,(全)肠外营养 (T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION)： 从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (全)肠内营养 (T)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)： 从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分,肠内营养（EN）的优缺点,肠外营养（PN）的优缺点,危重症患者营养支持模式的选择,EN具有更符合生理性、无需特殊设备、实施方便、并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选。 危重症患者因机体处于严重应激状态或有严重并发症而不能或不宜接受EN或

11、单靠EN不能满足机体代谢需要，故通常首选PN。,PN营养液输注途径的选择,PN可经深部中心静脉及周围浅静脉实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择 浅静脉 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,EN营养液输注途径的选择,肠内营养途径,有无误吸危险,时间长于6周,经皮内镜下空肠 置管(PEJ),经皮内镜下胃造 口(PEG),鼻空肠管 鼻十二指肠管,鼻胃管,有,无,含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）的优点,减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施 各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用 减少空气栓塞并发症与污染机会 渗透压接近10GS，可以

12、经外周静脉输注 减少代谢并发症 溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化,患者能否进食,经口进食（可摄入80%营养）,能,胃肠有无功能,无,肠外营养,否,有,消化吸收功能是否正常,整蛋白配方,是,否,预消化配方,特殊疾病配方,腹泻或便秘膳食纤维配方,高血糖低糖配方,高血脂低脂配方,容易摄入受限高热卡配方,EN营养制剂的选择,含膳食纤维,不含膳食纤维,连续灌注法:在营养泵控制下，24h连续匀速提供当天的配方量。浓度由8%开始，逐渐增加到25%；速度由20-60ml/h开始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，开始每4小时抽吸1次，如胃内回抽液超过250300ml或肠内回抽液

13、超过150200ml，则减量或暂停输注 循环灌注法:在营养泵控制下，每天1015h内连续匀速提供当天的配方量,EN营养液的输注方法,间断灌注法：每天3-6次，通过重力管或营养泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物1次，如回抽液超过250300ml，则减量或暂停喂养 团块灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分餐提供当天的配方量。每一管量（15min，每餐100-300ml,EN营养液的输注方法,肠外营养的并发症,与导管有关：败血症；气胸、血胸、水胸；心、大血管及神经损伤；空气栓塞、血管栓塞。 与代谢有关：糖代谢紊乱；氨基酸、钙磷代谢、电解质紊乱；必需脂肪酸的缺乏；胆汁淤积；转氨酶升

14、高。,肠内营养的并发症,呼吸道误吸，原因：喂养管移位、胃张力降低、昏迷。 胃肠道反应：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合症。 代谢紊乱：糖、电解质紊乱。 必需脂肪酸的缺乏。,并发症的防治,减少或防止PN并发症的要点: (1)选择最佳静脉径路锁骨下静脉，尽量避免股静脉及浅静脉途径。 (2)置管技术要规范化。 (3)导管深度要合适，导管与输液管的连接要紧密牢靠，更换管道时动作要快。 (4)双能源系统，热卡剂量适当，配制TNA，营养液16-24小时匀速输注并使用输液泵控制。 (5)强化实施过程中无菌操作观念，加强护理与严密监测，及时正确处理并发症。,并发症的防治,减少或防止EN并发症的要点: 输注营养液时掌握

15、好“三度”，即适宜的浓度，速度及温度 遵循由低至高的原则，即由低浓度、低速度开始，逐渐增加至可耐受。浓度可由8%12%20%25%，以等张液为宜。速度可由20ml/h60ml/h80ml/h 120ml/h，某些肠功能状态较差或极虚弱的患者，甚至可从生理盐水输注开始。温度保持在38-40，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易致腹泻。,营养支持并发症的监测,体温 24小时出入量 微生物的培养 肝胆B超 血气分析 血常规、血生化监测,营养支持必须与病因治疗并举,单纯营养支持并不能消除危重症患者所处的应激状态或逆转病情，只有在对原发疾病本身正确治疗的前提下才能发挥作用。 在营养支持时必须有效地控制原发疾病以

16、遏制病情恶化。,小 结,A. 临床营养支持；营养支持的时间（早期或晚期） 1、危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A） 2、危重病患者APACHII10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A） 3、早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。（C）,小 结,B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN） 4只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 5经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）,小 结,C、营养支持部位（胃、肠道）、能量 6危重病患者肠内营养首选经胃途径。（C） ；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。（A级） 7存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C） 8短期肠外营养支持建议经周围静脉输注（B）；PN支持时间预计1014天，建议采用CVC或PICC置管（B）；中心静脉导管头部应位于上 腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳（C）。证据及参考文献（参见导管组指南） 9危重病患者急性