水、电解质代谢和.ppt

1、水、电解质代谢和酸碱平衡失调,内科主任医师 杨 毅,细胞外液,一、概述： （一）、基本数据 体液占体重的60%，其中 细胞内液40% 细胞内液35 男性60% 女性55% 细胞外液20% 细胞外液20% 细胞外Na Cl HCo3 Pr 电解质 细胞内k Mg H2po4 渗透压 290310mosm/Kg.H2o,(二）、体液平衡调节 主要调节途径： 下丘脑、垂体后叶抗利尿激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、肾脏 渗透压下降 血容量变化 血压下降 渗透压感受器 压力感受器钠流量减少 交感N 渴感 下丘脑 肾小球旁细胞、致密斑 肾素增加 AT 抗利尿激素增加 肾素增加 醛固酮 肾小管、集合管上皮

2、肾小球滤过率钠流量 钠吸收 饮水 水吸收 血容量恢复,（三）、酸碱平衡 体内缓冲系统：HCO3-H2CO3 H Pr-Pr HHb-Hb 调节系统： 肺 肾 碳酸氢盐是体内最主要的缓冲系统 通过以下方式调节 1、氢钠交换 2、碳酸氢盐重吸收 3、分泌氨与氢结合生成铵盐从尿中排出 4、尿酸化而排出酸根（也即非挥发酸） Hco3-/H2co3=240.0340=20/1从而维持pH在7.400.05,（四）、防治原则 总的原则是解除病因、补充缺乏、纠正紊乱。 具体是根据失调类型而定。 怎么补 生理需要量继续损失量累积损失量 体温升高1度增加生理需要量的10% 不显性出汗丧失35ml/Kg 原则是：

3、 钠 多吃多排，少吃少排，不吃不排。 钾 多吃多排，少吃少排，不吃也排。 补液原则是： 先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。,二、水、钠代谢紊乱 （一）、等渗脱水 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也保持正常。 病因：1.消化液的急性丧失 2.体液丧失在感染区或软组织内 如：腹泻、呕吐；肠瘘；烧伤；肠梗阻；腹腔或腹膜后感染、血肿 临床表现：尿少、厌食、恶心、乏力。 丧失5%时无渴感，但皮肤弹性减退。 丧失25%时可出现休克。 丧失3035%时出现严重休克。,诊断 有大量体液丧失的病史 有脱水的体征 Hb增高，RBC压积增加， 尿比重增加 血气分析异常 治疗 病因治疗 补液 最好是用

4、平衡盐溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液，碳酸氢钠和生理盐水）,（二）、低渗性脱水 水、钠同时丢失，失钠大于失水；sNa135mmol/L 病因： 1.消化液持续丧失；2.大创面慢性渗液；3.使用袢利尿剂而未补盐。 临床表现：根据缺钠程度分三度 度.疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少sNa135mmol/L。缺Na0.5/kg. 度.除上述外尚有恶心、呕吐，血压下降尿少，尿钠测不到，sNa130mmol/L。缺Na0.50.75/kg。 度.神志不清，肌肉痉挛，木僵、昏迷，常休克。sNa120mmol/L,缺钠0.751.25/kg,诊断 病史+临床+sNa+尿Na,Cl减少+尿比重降低。 治疗 根据血

5、钠浓度计算补钠量：公式： 男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.7女性可选用下列公式应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.5应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L

6、） 体重(kg)0.03应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.596注：上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。单位换算：钠：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价=mmol/L氯化钠：g17=mmol或mEq,（mmol）0.0585=g/L

7、,（三）、高渗脱水 失水失钠 病因摄入不够，大量出汗，高渗昏迷。 口渴，尿少，乏力，躁狂幻觉，昏迷 唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷， 分为轻度，缺水为体重的24% 中度，缺水为体重的46% 重度，缺水为体重的6%以上,诊断 病史+体征 尿比重 RBC Hb RBC压积 sNa150以上或血渗透压大于320mosm/Kg.H2O 治疗 去除病因 补水 公式 补水量（ml)=【sNa测得值-正常值】*体重（kg）*4 因为同时有钠的丢失，后期仍需补钠。,（三）、水过多 又称水中毒或稀释性低血钠。系指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。水过多较少发生。仅在抗利

8、尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。此时，细胞外液量增大，血清钠浓度降低，渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高，水移向细胞内，结果是细胞内、外液的渗透压均降低，量增大。此外，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾小管减少对Na的重吸收，Na从尿内排出增多，因而血清钠浓度更加降低。,临床表现 1急性水中毒 ：表现为CNS功能紊乱 2慢性水中毒 ：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。 实验室检查：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，

9、以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 治疗 去除病因 严格控制入水量 使用渗透性利尿剂,二。钾代谢异常 （一）、低钾血症 缺钾或低钾血的常见原因有：长期进食不足。应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。补液病人长期接受不含钾盐的液体。静脉营养液中钾盐补充不足。呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。一般来说，持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。,临床表现 肌无力为最早表现可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受累主要表现为传导和节律异常。发生碱

10、中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 诊断 可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊断，但一般不宜等待心电图结果。血清钾测定常有降低。 治疗 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾3mmol/L，给K200400mmol，一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3.04.5mmol/L，补给K100200mmol,一般即可提高血清钾1mmol/L。细胞外液的钾总量仅为60mmol，补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100200mmol.,（二）高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。其原因大多和肾功

11、能减退有关。常见 原因有： 进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。 肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。 经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等。,临床表现 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长。 治疗 尽快处理原发疾病和改善肾功能 1停给一切带有钾的药物或溶液 2降低血清钾浓度

12、（1）使K暂时转入细胞内： （2）应用阳离子交换树脂： （3）透析疗法： 3对抗心律失常,三、镁代谢异常 血清镁浓度的正常值为070120mmol/L。 （一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液丧失，是造成缺镁的主要原因。 低镁血症的常见症状有记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦燥不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人，应怀疑有镁缺乏。由于镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。 一般可按025mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。如病人的肾功能正常，而镁 缺乏又严重时，可

13、按1mmol/(kgd)补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,（一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液,（二）、镁过多 主要发生在肾功能不全时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。 临床表现 有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁 浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS增宽和T波升高，与高钾血症时的心电图变化相似。晚期可出现 呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。 治疗 应先从静脉缓慢给255mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心 脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒

14、和缺水，停止给镁 。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时，应及早采用透析疗法。,四、Ca异常 血清钙浓度的正常值为25mmol/L。其中45为离子化钙 （一）低钙血症 急性胰腺炎、坏死性 筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损。 临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可确定诊断。 治疗上，应纠治原发疾病，同时用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状 （二）高钙血症 主要发生于甲状旁腺功能亢进症，

15、其次是骨转移性癌， 早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。 对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类甾和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度。,五、酸碱平衡失调 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿（早期或代偿反应未起作用）、部分代偿（pH值未能恢复正常）、代偿和过度代偿。但是，很少

16、发生完全代偿。此外， 还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。,（一）、代谢性酸中毒 由体内HCO3 减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成HCO3 减少的原因分为两类 1.属于阴离子空隙正常的原因 （1）丧失HCO3 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂 （2）肾小管泌H功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成HCO3再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾 小管性酸中毒和近曲肾小管性酸中毒 （3）体液中加入HCI应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多 2.属于阴离子空隙增大的原因 （1）体内有

17、机酸形成过多组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全。休克、抽搐、心搏骤停等能同样引起体内有 机酸的过多形成。 （2）肾功能不全肾小管功能不全，不能将内生性H排出而积聚在体内。 以上原因都在直接或间接使血浆中H2CO3相应增多，使PCO2增高。增高的PCO2刺激呼吸中枢，加速呼出CO2，使PCO2降低，HCO3 H2CO3的比值重新接近201而保持pH值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H和NH3的生成。H与Na+交换H与NH3形成NH4，使H的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程,临床表现

18、病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快，呼吸频率加快。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红，心率加快，血 压常偏低。容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。 诊断 根据病史、体征、血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和HCO3 明显下降，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、HCO3和PCO2均有一定程度的降低。二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K、CI等的测定，也有助于判定病 情。,治疗 消除病因为主要措施。由于机体具有代偿能力，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的酸中毒（血浆HCO3

19、 超过1618mmol/L）常可自行纠正。 对血浆HCO3低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。5碳酸氢钠溶液 每20ml含有Na+和HCO3 各12mmol。一般可稀释成125溶液后应用。 下列公式可计算拟提高血浆HCO3 所需的NaHCO3的量。所需HCO3 的量（mmol）HCO3 正常值（mmolL）HCO3 的测得值（mmol/L）体重（kg）04。 过速纠正酸中毒 还能引起大量K转移至细胞内，引起低钾血症。纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，应及时静脉注射葡萄糖酸钙。,（二）.代谢性碱中毒 （1）酸性胃液丧失过多 （2）碱性物质摄入过多

20、（3）缺钾 （4）某些利尿药的作用 呼吸代偿反应是呼吸变浅变慢。 肾代偿反应是肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。 碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧。,临床表现和诊断 可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡、昏迷等。根据病史和症状可以初步作出诊断。血气分析可确诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和HCO3明显增高，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、HCO3 和PCO2均有一定程度的增高。 治疗 着重于原发疾病的积极治疗。 治疗严重碱中毒时（血浆HCO3 4550mmol/L、pH值765），可应用盐酸的稀

21、释溶液来迅速排除过多的HCO3 。采用下列公式计算需补给的酸量，即需要补给的酸量（mmol）测得的（mmol/L）希望达到的HCO3（mmol/L）体重(kg)04。下列公式也应用：CI的正常值（mmol/L）CI的测得值（mmol/L）体重(kg)02，,（三）、呼吸性酸中毒 常见原因 有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等。 另一类原因是慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气血流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症。 呼吸性酸中毒时，通过血液的缓冲系统和肾小管上皮细胞的功能，两种代偿机制可使HCO3 H2CO3