神经外科手术入路

1、神经外科手术入路设计,头皮、颅骨解剖知识,一、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷 处，相当于额骨鼻突与鼻骨的 相接处。 2、眉间 位于鼻额点上方约 2cm处，在两眉之间。 3、额结节 位于眉弓上方约5cm 的最突出部，其深面正对额中回。,4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝 矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、 中1/3交界处，距眉间 约13cm,是新生儿的前 囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与 矢状缝相交点，位于枕 外粗隆上方约6cm，是新 生儿的后囱所在处。,6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、

2、右两 半球。,7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。 8、星点 asterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm， 外耳道中心点后约3.5 cm处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。,9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中

3、部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。 11、上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线： 下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。 上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。 矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。 前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。 中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。

4、后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。 中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。 大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿

5、眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶； 后支经过上横线与中垂直线的交点， 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。 上矢状窦：相当于矢状线位置。 窦汇：位于枕外隆凸深面。 横窦：相当于上项线深面。,外侧沟：相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中

6、 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,滑车上动、静脉supratrochlear a. 如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。 坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮,腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic space）：

7、是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerous area）。 出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通,（二）颞区的层次,境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的

8、额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。 层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。,皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。 浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。,颞筋膜temporal fascia： 颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根

9、。 颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。,颞肌temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。,骨膜per

10、iosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。,七、颅颈交界区的层次结构特点,（一）、颅颈交界区的层次结构 皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。 深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。 肌层 分三层 1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛提肌,2.深层肌,头夹肌 头半棘肌 头最长肌

11、,3枕下肌和枕下三角,头后大直肌 头后小直肌 头下斜肌 头上斜肌 枕下三角 其上内界为头后大直肌； 上外界为头上斜肌； 下外界为头下斜肌； 浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间； 底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。,（二）颅颈交界区后外侧部的神经,耳大神经 枕小神经 第1颈神经后支 （枕下神经） 第2颈神经后支 第3颈神经后支 舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,（三）颅颈交界区后外侧部的动脉,颈深动脉 椎动脉 椎前部 横突孔部 寰枢部 寰椎部 蛛网膜下腔部,椎动脉寰枢部,椎动脉寰椎部,（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉,（五）

12、、颈椎的特点及颅椎关节,寰椎 枢椎,（六）颅椎关节,寰枕关节 寰枢关节 寰枢外侧关节 寰枢正中关节,（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韧带 齿突间韧带 翼状韧带,切 口 设 计,一、切口设计原则,1、最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和 脑组织的损伤,2、病变精确定位,1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,2）、颅底以上部位的颅内病变可通过： a 利用解剖标志做到较精确定位； b 测量： CT ：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距

13、离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。,MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。,镰旁脑膜瘤,3、注意皮瓣血运： 长度不应超过基底宽度的1.5 倍至2倍； 皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉,4、避开主要功能区： 尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,5、切口损伤少： 尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤 避免切口损伤容

14、貌，尽量位于发际内,6、注意体位： 设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,注意： 1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血； 2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉； 3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,Mayfield头架固定脚放置遵循原则：,Mayfield头架,1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部； 2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性； 3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；,4）、固定脚应

15、距离头皮切口至少 23cm,以保证充分暴露术野； 5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上； 6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板； 7）、尽量考虑美容，在发际内固定。,7、神经外科立体定向术的应用： 利用同心圆原理。 定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。,8、神经导航的应用 定位精确，皮瓣小，损伤小，但费时、费力、费钱。,二、颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U” 形切口：最为常用。 如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿,2、弧形： 如翼点入路切口、枕 下

16、乙状窦后弧形切口等。,翼点入路切口标记,乙状窦后入路切口,孔某，前交通动脉瘤，采用经翼点入路,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,颞肌下减压直切口,4、拐杖或倒拐杖切口： 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,患者某女，18岁，左侧听神经瘤,术前切口标记线,5、“S”状切口及梭形切口： 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,枕下“S”形切口,6、问号形切口： 如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。 7、抛物线切口： 8、“T”形切口： 9、三角形切口：,额颞部切口或扩大翼点入路,三、经典入路切口：,（一）、额部冠状开颅切口： 1、用于经额叶入路

17、、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。 2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。,3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015. 4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支 ； 2）眶下神经出现时，注意保护； 3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；,4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方骑跨中线钻孔； 5）不要损伤中线下方的上矢状窦； 6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底； 7）额

18、骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。 8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦密封。,额下入路所显示的结构,房某某，垂体瘤，经额入路,（二）翼点入路：,1、适应证： 1）所有位于前循环的动脉瘤； 2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤； 3）额叶和前颞叶动、静脉畸形； 4）额颞叶病变； 5）鞍区和鞍上病变。,2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。,3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅

19、动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,翼点入路经典切口标记,翼点入路切口标志线,注意： 1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；,2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内；,翼点入路钻孔位置及骨瓣范围,术中骨膜瓣及颞筋膜瓣,翼点入路所见结构,翼点入路所显示的颅内结构,翼点入路通过第2间隙所见结构 1.视神经 2.颈内动脉 3.垂体柄 4.垂体上动脉 5.大脑前动脉,3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻的辅助； 4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。,额颞

20、部切口或扩大、改良翼点入路,（三）颞部入路：,1、适应证： 1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变； 2）海马病变及侧脑室颞角病变； 3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。 2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,例 颞部脓肿,（四）颞下入路,1、适应证： 1）鞍旁、颅中窝底的病变； 2）上斜坡的病变； 3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。 4）岩尖部病变。 2、切口同颞部入路切口形状。,切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口,颞下入路所暴露的结构,颞下入路前方所见结构,颞下入路后方所见结构,（五）枕下乙状窦后入路：

21、,1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。,2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙状窦后入路切口,乙状窦后入路所见到的结构 1. 三叉神经 2. 面听神经 3. 后组颅神经,乙状窦后入路浅层所见结构,乙状窦后入路深层所见结构,注意： 1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需要打开枕大池。 2

22、）位于面神经和前庭神经区域的病变，应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是否打开枕大池。 3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池。,（六）乙状窦前入路：,1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦前入路。 2、主要优缺点： 1）小脑和颞叶受牵拉较轻； 2）与其它入路相比，该入路距病变的距离最短； 3）视野可直达脑干的腹侧和外侧； 4）神经和内耳结构可得以保留；,5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉； 6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供应； 7）、可从多角度、多方位处理

23、病变。 该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费力，且易发生脑脊液漏。,3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。 4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。,注意： 1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两个。第1个孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位于颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小心咬开。,2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构； 3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。,（七）枕下中线或旁中线入路,1、适应证： 1）小脑半球、蚓部

24、、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变； 2）、Chiari畸形减压 2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位,3、切口： 枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。 注意： 1）注意保护窦汇、横窦； 2）妥善处理枕窦或环窦； 3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。,（八）远外侧入路：,1、适应症： 1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变； 2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变； 3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉； 4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤； 5）位于前方近中线的动、静脉畸形 。,2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30，同侧肩部向下牵拉，使

25、手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。 3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。 “C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。,远外侧入路切口标记及骨窗范围,马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下走行。 注意： 1）避免椎动脉损伤； 2）避免后组颅神经损伤； 3）避免术后颅颈不稳定。,远外侧入路所见结构,（九）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑 室后部病变 2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。 3、切口：马蹄形切口,以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志 1.矢状缝 2.人字缝,在胼胝体压部所见到的结构 1.2.