慢性肾脏病的诊治.ppt

1、2013年3月29日 星期五,慢性肾脏病的诊治,延吉市祺林医院 肾病科 陈纪标,主要内容,慢性肾脏病（ckd）的定义，及国内外的流行病学调查。 肾脏病的解剖，生理和病理。 肾脏病的常见症状，及实验室检查。 肾脏病的诊断 肾脏病预防和治疗 目前国内外，中西医的诊疗方向和最新进展,肾脏病的相关资料和医学组织,中华医学会肾脏病分会(csn1980) 中国中西医结合学会肾脏病分会(1992) 中华中医药学会肾脏病分会（1982） 美国医学会 美国医学会杂志（1883创刊） 国际肾脏病学会（International Society of Nephrology，ISN）1990年 北京第一次国际会议 王

2、叔咸 王海燕 黎磊石 刘志红 陈香美 李士梅 叶任高 侯凡凡 时振声,美国肾脏病学会（2002）慢性肾脏病临床实践指南,1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,（一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,（二）、慢性肾脏病的分期,慢性肾脏病的分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m

3、2） 1 肾损伤，GFR正常或 90 2 肾损伤，GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min） 分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述 90 正常 5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降 2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降 1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭,慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用,慢性肾脏病的分

4、期和治疗计划分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症 4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗 5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,CKD的意义和流行病学调查,2002年,美国肾脏基金会(NKF)发布的CKD临床实践指南(K/DOQI)首次对CKD进行了简明定义并统一了诊断标准,使在人群中开展大规模流行病学调查具备了可操作性,也使不同研究之间有了可比性。,美国的NHANES 研究是目

5、前最完善的一项关于CKD流行病学的研究。NHANES (1988-1994年)报告美国CKD患病率为11%. 澳大利亚CKD患病率16%(AUSDIAB研究), 挪威慢性肾功能不全(CRI)患病率为4.7%(HUNT 研究)。 日本在对106177人为期17年的随访中,420人发生尿毒症。万分之3.95.,美国CKD的发病率： 1期 3.3% 2期 3.0% 3期 4.3% 4期 0.2% 5期 0.1% 美国的肾脏病病人数已经超过2000万。,美国ESRD发生率,中国慢性肾脏病（CKD）的调查,对中国北京、上海、广州等大城市的调查结果显示：慢性肾脏病的患病率约为10%-13%，而知晓率只有7

6、.9%。 北京市石景山地区中老年人群CKD调查(2004年)研究纳入来自4个社区的2353例年龄40岁的居民,以白蛋白尿、肾功能下降、血尿和(或)非感染性白细胞尿(具备至少一条)作为CKD诊断指标。 结果表明,该人群CKD患病率为9.4%,其中白蛋白尿患病率为6.2%。糖尿病和收缩压水平与白蛋白尿独立相关。高尿酸血症、白蛋白尿、年龄、高胆固醇血症及性别与肾功能下降独立相关。,北京市CKD患病率及危险因素调查(2007年) 研究由北京大学第一医院肾脏内科与北京市疾病控制中心联合开展,样本量为13925人,抽取自北京市代表性人群,采用白蛋白尿、肾功能下降及血尿作为CKD诊断标准,并对部分尿蛋白阳性

7、者重复检测,以纠正单次检测对白蛋白尿患病率的过高估计。 结果表明,北京市CKD患病率为13%,据此推算约140万北京市成人罹患CKD。与肾功能下降独立相关的因素包括年龄增长、使用肾损伤药物、生活在城区、心血管疾病史、高密度脂蛋白胆固醇水平降低及高血压病史超过10年。与白蛋白尿独立相关的因素包括心血管病史、中心性肥胖、糖尿病及高血压。与血尿相关的因素包括女性及肾脏病病史。,广州市区20岁以上人群CKD患病情况调查 (2006-2007年) 研究采用分层多级随机抽样方法,在2个城区的3个居民社区内共抽取2213名常住居民进行问卷调查。 结果表明,该人群CKD患病率为10.1%, CKD相关危险因素

8、包括年龄、高血压和糖尿病。与西方国家资料相比, 肾功能降低的比例明显偏低,而血尿患者占相当比例。这与我国终末期肾病首要病因为肾小球肾炎相符,亦表明我国CKD与西方国家有不同之处。,全球透析病人调查数据,全世界：透析：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万人 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因： 慢性肾病（CKD）,近些年来CKD的防治不仅成为国际肾脏病学术界共同关注的重点；而且已成为全球性的公共卫生事件。CKD的防治对于我们经济欠发达国家有着尤为特殊的重要性。因为，占全球人口20%的发达国家，却占透析人群的90

9、%，表明广大的发展中国家的CKD病人进入ESRD时得不到透析救治的机会。因此，在这些国家中对CKD病人的防治更有特殊重要的意义。 2001年美国肾脏病基金会（NKF）发表了慢性肾脏疾病进展的检测和防治指南，肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI），2002年起在K/DOQI资源共享的基础上开始全球性的临床实践指导意见。至今已发表了一部分临床实践指南，受到广大肾脏病专业医师的重视。,慢性肾脏病已经成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病之一,其发病率在发达国家中，普通人群中约有6.5%-10%患有不同程度的肾脏疾病。,最新调查显示，世界上约5亿人罹患不同程度慢性肾脏病（CKD），这个数字相当于全世界成

10、年人口的10%。,中国CKD患者1亿人,我国小样本调查报告显示，CKD发病率占普通人群的11%,90%的病人对自己的病情一无所知。如果不在早期对疾病进行诊治，慢性肾脏病持续进展终将导致“尿毒症”。尿毒症病人一年的医疗费用至少612万元，血透患者每年要上医院透析100多次。 全世界透析人群由1990年42.6万增长至目前的150多万，预计2010年将达到300余万人。这一人数的增长，造成全世界用于透析的医疗费用迅速增长，由20世纪80年代2000亿元至90年代约4500亿元，预期新世纪的第一个十年中将达万余亿元。尿毒症给病人及其家属造成了巨大的痛苦，也给社会带来了沉重的负担。,知晓率低，有效治疗

11、率低，CKD基数大,各国研究都发现高血压、糖尿病、肥胖等代谢相关因素及年龄增长、经济地位低等社会经济因素是CKD发生的主要危险因素。 CKD流行病学特征种族差异显著 美国黑人CKD患病率及尿毒症发病率显著高于白人,其原因可能是黑人中CKD危险因素的患病率、严重程度和黑人对这些危险因素的易感性均高于白人。,流行病学中CKD的相关危险因素 慢性肾脏病是可防可治的,CKD易患人群：,1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。(1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢

12、复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重,(2) 社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群,CKD危险因素的类型和举例,慢性肾脏病的地区差异病因,中国 欧美 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾损害 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 遗传性疾病 遗传性疾病 其他 黄种人的IgA肾病的发病率占肾小球肾炎的70%，而白种人只占30%。,肾脏的结构,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5

13、-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克 每个肾脏由100多万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小球、肾小囊、和肾小管三个部分，肾小球和肾小囊组成肾小体。,背 面,肾脏的功能,一、排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质 二、通过尿的生成，维持水的平衡 三、维持体内电解质和酸碱平衡 四、调节血压 五、促进红细胞生成 六、促进维生素D的活化,慢性肾脏病的早期征兆,浮肿 ：晨起眼睑或颜面水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿可出现在身体低垂部位，如双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。,尿的外观,小便泡沫多，长久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白质较多。 尿色呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水时，

14、应立即就诊明确病因。,尿量的异常 没有发热、大量出汗、大量饮水等原因，发生小便量骤减或陡增时，要到医院进行相应检查证实是否存在肾脏病变。排尿次数频繁而排尿量少，常提示有泌尿道感染可能。 如果年轻人夜尿增加，则可能是肾脏功能不良的早期临床表现，尤其应该引起注意。,腰疼：无明确原因的腰背酸痛应去医院检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等情况。,高血压,高血压可出现头痛、头晕、视物模糊等症状，但有些病人由于长期血压较高，已经耐受可以没有任何不适。单凭有无症状来判断血压是否升高是不可取的，经常测量血压十分必要,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,

15、2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,贫血,1.造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血， 2.血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素 B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血； 3.血细胞形态改变，如基因突变导致的镰刀形贫血症； 4.各种原因导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血； 5.频繁或者过量出血、失血而导致的贫血， 6.各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨

16、髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,出血,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,恶心，纳呆，腹泻,常被认为是消化道疾病 肝胆疾病 中毒 蛋白质氨基酸代谢产物：尿素、胍类 尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。 胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,皮肤瘙痒,尿素霜,痛风,对一般人群而言，常规健康体检是早期发现肾脏病的最好方法，定期到医院做尿常规检查，就可以初步筛查出是否患有慢性肾脏病。如果尿常规检查出尿蛋白、血尿等，就应该引起重视

17、，及早治疗，保护肾脏。,反映肾脏疾病的实验室检查,（一）蛋白尿的检测 （二）尿沉渣的检测 （三）肾小球滤过率估计 （四）影像学检查等,慢性肾脏病的实验室检查,尿常规的检查 尿蛋白的检查 尿蛋白阳性常因肾病导致，但应注意常规的试纸条法不能检出除白蛋白以外的其它蛋白，同时血浆蛋白过多、剧烈运动、发热、心力衰竭、心包积液和药物等也可引起尿蛋白阳性。,慢性肾脏病的实验室检查,24小时尿蛋白定量 24小时尿蛋白定量增加，可反映肾小球和肾小管病变程度。正常值0.2g/24h，当日进食大量蛋白质会影响结果。,慢性肾脏病的实验室检查,尿常规检查 尿微量白蛋白定量 就是指检出尿中微量蛋白排出率。正常值为20/m

18、in或30 m/24h，当结果为20-200/min或30-300m/24h,则可确定为微量白蛋白尿。可较早判断肾损害敏感指标之一。糖尿病和高血压患者应定期测尿微量白蛋白。,慢性肾脏病的实验室检查,尿常规检查 尿低分子蛋白 2-微球蛋白、1 微球蛋白、转铁蛋白，轻链蛋白等。尿低分子蛋白是一组能够经肾小球滤过，而在近端肾小管全部重吸收的蛋白，此组蛋白排出增加是肾小管受损的标志,蛋白尿的临床应用,1）大多数情况下，用随机尿样本检测成人和儿童的尿蛋白。 （2）通常不需一夜或24小时尿标本监测尿蛋白。 （3）用清晨第一次尿标本来测定尿蛋白尤佳 （4）用试纸检测出尿蛋白阳性（1+或1+以上）的病人，需要

19、在3个月内进行尿蛋白的定量测定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。 （5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要进一步的诊治。 （6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量的方法。 （7 ）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要的意义。 （8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比总蛋白更为敏感的指标。,慢性肾脏病的实验室检查,尿常规检查 尿白细胞 如新鲜中段尿中有白细胞（+1-+4）出现，常提示有尿路感染，有时也提示非感染性肾小管病变。,慢性肾脏病的实验室检查,尿常规检查 尿红细胞 尿

20、红细胞阳性称“血尿”，血尿轻者肉眼不能发现，需经显微镜检查方能确定者称镜下血尿，血尿常见于肾小球肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石、也可见于泌尿系肿瘤、囊肿。,慢性肾脏病的实验室检查,肾小球滤过率的测定和估算 血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标。 视黄醇 血-微球蛋白 胱抑素c,目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。如简化的MDRD研究方程：MDRD=186(Scr)-1.154年龄-0.203(0.742女 性)(1.210非裔美国人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0

21、.203(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)Cockcroft-Cault： Ccr(ml/min)=(140-age)体(Kg)0.85(女性)/(72Scr) 儿童：Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55身高)/ScrCounahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43身高)/Scr,慢性肾脏病的实验室检查,肾小球滤过率的测定和估算 肌酐清除率（Ccr) Ccr能反映肾小球滤过功能损害的程度，但在多数成人中，当Ccr下降50%左右时，血清肌酐才会开始升高，并且血清肌酐水平个体差异很大。而且Ccr的各种计算方法均可能有一定的误

22、差。因此用一次Ccr评价肾功能往往会有差别。目前国际上简化的MDRD研究方程因受受试者年龄、体重、性别、种族等因素影响，如何应用于中国人群仍待研究。 Ccr正常值9010（80100）ml/min。,不同年龄GFR水平,年龄(性别) 平均GFR SD (ml/min/1.73m2) 1周(男、女) 40.6 14.8 2 8周(男、女) 65.8 24.8 8周(男、女) 95.7 21.7 2 12岁(男、女) 133.0 27.0 13 21岁(男) 140.0 30.0 13 21岁(女) 126.0 22.0,GFR与年龄间的关系,影像学检查,影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或泌

23、尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查（超声、磁共振、CT）就够了。,肾结石,慢性肾脏病的病理生理基础,肾小球硬化 肾小管的毁损 肾间质的纤维化,慢性肾脏病发展成ESRD途径及作用机制,全身高血压,功能性肾单位减少,老年,出生时体重低,慢性肾血管扩张 （入球小动脉）,糖尿病 高蛋白 饮食,肾小球内高压,内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF,系膜细胞损伤 大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷,上皮细胞损伤

24、 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应,肾小球肾炎 微血栓,GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解,小管间质纤维化,各种原因的肾病,慢性肾脏病进展的主要影响因素,种族差异 血脂 原发疾病及病因处理 酸中毒 高血压 尿酸 蛋白尿 钙磷代谢异常 蛋白摄入量 贫血 心血管病变 肾毒性药物 （五高）,CKD风险因素,类型 定 义 举 例 易感因素 肾脏损伤的易感性增加 高龄，家族史 原发性因素 肾脏损伤的直接因素 糖尿病、高血压、免疫 性疾 病、系统感染、 尿路感染 、 尿路结石、 下尿路梗阻、药物肾损伤 害 疾病加重因素 使原肾脏疾病加重 大量蛋白尿、持续高血压、 肾功能

25、降低的因素 糖尿病血糖难以控制、吸烟 ESRD进展因素 使肾衰的发生率及死 透析不充分(Kt/V)，临时性 亡率增加 血管通路，贫血，低蛋白血 症,诊断CKD：根据病史,系统回顾 1. 尿路症状：指示尿路感染和结石 2. 近期感染史：感染后肾炎或HIV相关肾病 3. 皮疹或关节炎：免疫性疾病 4. 传染性疾病：HIV、HBV、HCV相关性肾脏病,慢性疾病,1. 心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降(肾前因素) 2. 糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白尿、高血压和GFR 3. 高血压：长期高血压史、靶器官损伤、近期高血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严重高血压提示大动脉性疾病,肾脏病家族史

26、,每代男、女均发病：常染色体显性遗传、如多囊肾病 每代女性发病，性连锁性疾病，如Alports综合征,CKD进展的潜在风险因素,临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、肿瘤、CKD家族史、ARF的恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低 体重 社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入/教育水平,维持肾脏健康，平时我们应作些什么？,1.规律地进行体育锻炼2.切勿滥用止痛药或非甾体类解热镇痛消炎药3.控制体重4.每年进行体检5.健康饮食6.了解家族的疾病史7.控制血压和血胆固醇8.了解肾脏疾病9.戒除吸烟和酗酒10.如果存在慢性肾脏病的危险因素，及时就诊,肾小球疾病的

27、诊断,原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 遗传性肾小球疾病,原发性肾小球疾病,（一）急性肾小球肾炎()急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全,病程多在1年内。可分为: 1.急性链球菌感染后肾小球肾炎():有链球菌感染的血清学证据,起病68周内有血补体低下。 2.非链球菌感染后肾小球肾炎。,原发性肾小球疾病,(二)急进性肾小球肾炎() 起病急,有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿,并常有持续性少尿或无尿。进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施,预后严重。,原发性肾小球疾病,(三)迁延性肾小球肾炎 有明确急性肾炎病史,血尿和(或)蛋白尿迁

28、延达1年以上,或没有明确急性肾炎病史,但血尿和蛋白尿超过半年,不伴肾功能不全或高血压。 (四)慢性肾小球肾炎 病程超过1年,或隐匿起病,有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。,原发性肾小球疾病,肾病综合征() 诊断标准:大量蛋白尿尿蛋白(+)(+);1周内3次,24尿蛋白定量50mg/kg;血浆白蛋白低于30g/L;血浆胆固醇高于5 7mmol/L;不同程度的水肿。 以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。,继发性肾小球疾病,一、紫癜性肾炎 二、狼疮性肾炎 三、乙肝病毒相关性肾炎 四、其他毒物、药物中毒,或其他全身性疾患致的肾炎或相关肾炎 【注】肾病属于免疫病理诊断,不归属在

29、临床分类,遗传性肾小球疾病,一、先天性肾病综合征 指生后3个月内发病,临床表现符合肾病综合征,并除外继发所致者(如或先天性梅毒感染所致等)。分为:遗传性:芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化,)。 原发性:指生后早期发生的原发性肾病综合征。 二、遗传性进行性肾炎(综合征) 三、家族性再发性血尿 四、其他 如甲膑综合征,慢性肾脏病的临床治疗策略,1.积极治疗基础疾病 CGN DM HSPN SLE 2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3.营养疗法 4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒 5.吸附剂的应用 6.肠道清除治疗,慢性肾脏病的临床治疗策略,7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 9.控制感染 10.肾性骨病治疗 11.脂质代谢紊的治疗 12.减少蛋白尿,慢性肾脏病的临床治疗策略,13.其它：戒烟 14.中医中药治疗 15.血液净化 血液透析（HD) 腹膜透析（PD) CRRT 16.肾脏移植,慢性肾脏病(CKD)的一体化治疗,CKD的防治是一个系列化的过程，必须对病人进行终身的全面检测，指导和治疗，其目标是： 延缓肾功能损害的进展 减少心血管合并症 减少其他合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等），最终提高治疗生存率，生活质量和