诊断学课件：第三章血栓与止血检测8版

1、第三章 血栓与止血检测,P285,生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,抗凝血,血栓形成 出血,止凝血,动态平衡,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血与凝血简要机理,1.血管壁：血管收缩、血流减慢。 2.血小板: 粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子) 3.凝血系统：内源和外源激活（红色栓子） 4. 纤溶激活：血块

2、自溶，血管修复。,第二节 血管壁检测,筛检实验 诊断实验,一、筛检试验（一）出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间 主要反映血管壁和血小板相互作用。,方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深， 观察出血自然停止的时间。 参考值 出血时间测定器法 （ 6.92.1）min ， 9min为延长。,意 义,BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 1、 BT延长 血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减 少性紫癜; 血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：如vWD、DIC； 血管异常：如遗传性出血性毛细

3、血管扩张症; 药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期 本试验临床价值有限,（二）束臂试验,毛细血管壁完整性 vWF 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,又称 毛细血管脆性试验(capillary fragility test, CFT) 毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test, CRT),血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,方 法,参考值,5cm直径的圆圈内8分钟时间新的出血点 成年男性：0-5个 成年女性

4、、儿童：0-10个 10个为异常,本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用。 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构和功能缺陷,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜、vitc缺乏。 血小板的量和质异常,如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症； 血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)等。 其他：高血压、糖尿病、败血症、维生素C缺乏、尿毒症、肝硬化和某些药物等。 临床价值有限,意 义,诊断试验（一）血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）,【原理】 免疫火箭电泳法： 在含vWF抗体的琼脂糖凝胶板

5、中加入一定量受检血浆（vWF抗原），在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线，其高度与受检血浆中vWF的浓度呈正相关，计算出vWF：Ag的含量。 酶联免疫吸附试验（ELISA）,诊断试验（一）血管性血友病因子抗原测定（VWF：Ag）,【参考值】94.1%32.5%。 【临床意义】 减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之 一。 增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。,第二节 血小板检测,数量： 血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度,功能： 粘附、聚集、释放、促凝和血块收缩,参与初期止血,一、筛检试验,（一）血小板计数

6、（二）血块收缩试验,血凝块,血小板 血小板收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,血块收缩试验（clot retraction test, CRT）,方法,全血标本注入试管中， 加入Ca2+和凝血酶， 静置， 观察析出的血清占原有全血量的百分比。,表示血块退缩的程度,参考值,血块收缩时间： 2h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 血块收缩率=血清(ml)/全血(ml)(100%-Hct%)100% 参考值：65.8士11.0%。,意义,主要用于血小板功能测定的初筛试验。 1.减低 见于ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、

7、原发性巨球蛋白血症等。 2.增高 见于先天性和获得性因子缺乏症等。,二、诊断试验（一）单克隆抗体血小板抗原固定试验monoclonal antibody immubilization of platelet antigens,MAIPA,检测血清中血小板膜蛋白特异的自身抗体。 【参考值】ELASA法：阴性 【临床意义】 1、自身免疫性疾病： ITP。 2、血小板减少患者：免疫学诊断和鉴别诊断的依据。 3、观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。,玻珠柱法和玻璃器皿法 【参考值】62.5%8.61% 【临床意义】 1.PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗

8、塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。 2.PAdT减低 见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。 临床应用价值有限,（二）血小板粘附试验 platelet adhension test,PAdT,（三）血小板聚集试验platelet aggregation test,PAgT,原理： 在富含血小板血浆中加入诱聚剂，血小板由于发生聚集反应其血浆的浊度减低，透光度增加。 计算： 参考值：,（三）血小板聚集试验platelet aggregation test

9、,PAgT,临床意义 反映血小板膜糖蛋白（GPb/a）通过纤维蛋白原（Fg）与另一血小板膜GPb/a结合的聚集能力。 1.PAgT增高 反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT 。 2.PAgT减低 反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP 等。,（四）血小板P-选择素测定血小板颗粒膜蛋白-140(GMP-140)测定,原理： GMP-140是存在于血小板颗粒膜的标志蛋白分子，当血小板激活时，GMP-140进入血浆或与血小板质膜融合，并大量表达于膜表面，形成质膜表面的一个新抗原。利用抗P-

10、选择素的单抗定量测定受检血浆中或血小板P-选择素的含量可反映体内血小板的激活程度。 临床意义： 1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。 2.增高见于急性心肌梗塞 、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。,原理： 血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代谢亢进，生成TXA2，其不稳定，并很快转化为TXB2，测定血浆中含量可反映AA代谢水平，从而反映血小板是否被激活。 参考值：(76.348.1)ng/L 临床意义： TXB2促血管收缩，促血小板聚集。 1、增高：见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。2、降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林类药物等

11、。,（ 六）血浆血栓烷B2(TXB2)测定,第三节 凝血因子检测,筛检试验 诊断试验,凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。 凝血因子大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态。,(一)活化部分凝血活酶时间（activ

12、ated partial thromboplastin time,APTT）,筛检试验,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 观察血浆凝固所需要的时间 31-43秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的 首选监测指标,意 义,1、抗凝血：（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附

13、聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。,AT-III 灭活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽释放酶,肝素,缩短,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,(二)凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固

14、）,XII XIIa,参考值 4-12min（试管法）,意 义同APTT,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1.因子、严重减少，如血友病。 2.凝血酶原、因子、严重减少，如严重肝病。 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4.应用肝素、口服抗凝药后。 5.纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。 6.抗凝物质增加时，如狼疮抗凝物增多。 7.DIC 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,(三)血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 为外源性途径的筛选试验,（三）血

15、浆凝血酶原时间测定(PT),【参考值】 1.凝血酶原时间1113秒。 测定值超过正常对照值3秒以上为异常。 2.凝血酶原比值(prothrombin ratio，PTR) 被检血浆的凝血酶原时间(S)/正常血浆的凝血酶原时间(S)， 参考值为1.00.05。 3.国际标准化比值(international normalized ratio,INR)即PTRISI， 参考值为1.00.1。 ISI(international sensitivity index)为国际敏感度指数，ISI越小(小于2.0)，组织凝血活酶的敏感性越高。,PT【临床意义】,1.PT延长 见于 先天性凝血因子I、V、缺乏

16、: 获得性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 2.PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 3.PTR及INR是监测口服抗凝剂的首选指标, WHO推荐用INR， INR 以2.O2.5为宜,（一）血浆凝血因子、促凝活性测定,【原理】 【参考值】 F:C 103%25.7% ； F :C98 1%30.4%； F :C 100%18.4% ； F :C 92.4%20.7% 【临床意义】 1.增高 血栓前状态和血栓性疾病。DVT等2.降低 血友病A、血友病B、和因子缺乏症 肝脏疾病，维生素K缺乏

17、、DIC等。,诊断试验,（二）血浆因子、促凝活性测定,【原理】 【参考值】 F：C 97.7%16.7% ； F：C102.4%30.9%； F ：C103%17.3%； F：C 103%19% 【临床意义】 1.增高：血栓前状态和血栓性疾病。2.降低： 先天性、因子缺乏， 获得性肝脏疾病、口服抗凝剂、维生素K缺乏，DIC、 新生儿出血症、肠道灭菌和吸收不良综合症等。 凝血因子大多数由肝脏产生， 其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。,（三）血浆纤维蛋白原测定,参考值 Clauss法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手

18、术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期。 减少： 1DIC（消耗过多） 2原发性纤溶症 3重症肝炎、肝硬化 4. 先天性纤维蛋白原缺乏症,内源凝血系统试验：CT、APTT 外源凝血系统试验：PT F：C减低：血友病A（分型） F：C减低：血友病B,第四节 抗凝系统检测,正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽释放酶,肝素,组织因子途径抑制物(t

19、issue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,蛋白C系统,蛋白C（Protein Cm, PC） 血栓调节素（throbomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白C系统抗凝机制,其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重

20、要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应,病理性抗凝物质筛检试验一、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 开始出现纤维蛋白丝所需时间 血浆 参考值 手工法：16-18秒；血液凝固分析仪 需设正常对照组 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 TT延长见于： 1纤维蛋白原质与量异常：低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。 2FDPs增多，如纤溶亢进； 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质。,三、生理性抗凝因子检测,（一）血浆抗凝血酶III活性测定 【原理】受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成

21、1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238,释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶含量与活性呈正相关，而与AT呈负相关。 【参考值】发色底物法：108.5%5.3% 【临床意义】 1.增高 见于血友病、白血病、再障等急性出血期；也可见于口服抗凝药物治疗过程中。 2.减低 见于先天性和获得性AT-缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、a、IXa、 Xa、 XIIa、激肽释放酶,肝素,（二）血浆蛋白C活性测定,蛋白C系

22、统 蛋白C（Protein Cm, PC） 血栓调节素（throbomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,和激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白C系统抗凝机制,【原理】从毒蛇液中提取的protac为蛋白C特异性的激活剂，被激活后的PC作用与特异的发色底物Chromozym PCA，释放出对硝基苯胺而显色，显色深浅与PC：A呈正相关关系。 【参考值】100.2%士13.18% 【临床意义】 PC是一种依赖于维生素K的天然抗凝因子。 PC:A减

23、低：见于先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。,（二）血浆蛋白C活性测定,（四）血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定 thrombin-antithrombin complex（TAT） 【原理】用兔抗人凝血酶抗体包被酶标板，加入受检者血浆后再加入辣根过氧化酶标记的鼠抗人AT抗体后，后者使OPD显色，显色的深浅与受检血浆中所含的凝血酶-抗凝血酶复合物呈正相关。 【参考值】1.45士0.4g/L 【临床意义】 反应凝血酶活性 TAT增高:见于急性心肌梗塞、 不稳定型心绞痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。,第六节 纤维蛋白溶解检测,筛检试验 诊断试

24、验,纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可致血栓。,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPs,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,PL还可水解凝血因子、等 碎片具有较强的抗血小板聚集

25、和抗凝血作用。,一、筛检试验（一）血浆D-二聚体测定 DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物,【原理】 将D-二聚体单抗包被与酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体（抗原）与包被在反应板的D-二聚体单抗结合，然后再加酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中的D-二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。,【参考值】ELISA法0-0.256mg/L。 【临床意义】 1.继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高; 2.原发性纤溶症不升高,此是两者鉴别的重要指标。 3.观察溶栓疗效。 4.有血块形成的出血，均可增高。特异性低，敏感度高。

26、陈旧性血块可呈阴性。,（二）血浆纤维蛋白(原)降解产物测定（FDPs）,【原理】 于受检血浆中加入血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）单克隆抗体包被的乳胶颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5g/ml，乳胶颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。,【参考值】小于5mg/L 【临床意义】 增高见于原发纤溶症和继发纤溶（DIC、恶性肿瘤、 急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）。,（三）优球蛋白溶解时间（ELT）,【原理】 血浆优球蛋白蛋白组分中含有纤维蛋白原、纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活剂等，但不含纤溶酶抑制物。受检血浆置于醋酸溶液中，

27、使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，再加入适量钙溶液或凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间。,【参考值】 加钙法（129.8士41.1）mim 加酶法为（157.0士59.1）min 70分钟为异常 【临床意义】 1.纤维蛋白凝块在70min内完全溶解,表明纤溶活性增强,见于原发性纤溶和继发性纤溶,如手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。 2.纤维蛋白凝块完全溶解时间超过120分钟,表明纤溶活性减低, 见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等,二、诊断试验（一）血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定（t-PA）,【原理】【

28、参考值】0.30.6Iu/ml 【临床意义】1.增高 表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。2.减低 表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。,（三）血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定 【原理】【参考值】0.11.0抑制单位/毫升【临床意义】 1.增高 表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病。 2.减低 表明纤溶活性亢进,见于原发性和继发性纤溶症。,（四）血浆鱼精蛋白副凝固试验,原 理 鱼精蛋白 纤溶过程中FDP 十 纤维蛋白单体 游离 凝集,plasma protamine paracoagulation test，PPPT, 3P试验,（四）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（三P试验）,【参考结果】阴性 【临床意义】 1.阳性 见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、分娩等也可出现假阳性。 2.阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症,也有假阴性。,第六节血液流变学检测,第七节血栓弹力图检测,第八节 检测项目的选择和应用P302,出血倾向 出血 血栓前 血栓病 抗血栓、溶