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文档简介
1、护理查房,头颈二科,查房过程,1.病情介绍,59床患者,邓新高,男,47岁,务农,初中文化,江西省抚州市临川人。 患者因渐进性声嘶发现右颈淋巴结肿大2月余,于2012年8月13日第一次步行入院。7月13日于抚州市第一医院行喉部新生物病理检查示:黏膜重度不典型增生。7月20日在我院行病理检查示左声带:鳞状上皮不典型增生12级。电子鼻咽镜提示:声带新生物性质待查。故门诊由周何强主任医师以“喉癌右颈转移”收治入院。,2.护理评估,一般资料:病人既往体健,否认肝炎、高血压、肺结核等病史,无输血及外伤、手术史,未发现有药物及食物过敏史。 入院时体温:36.7,血压:11580mmHg, 呼吸:19次分,
2、脉搏:74次分,身高:174cm,体重:59Kg。发育正常,营养中等,神志清醒,自主卧位,检查合作,全身皮肤正常。 心理社会方面:病人入院时焦虑症状明显,对疾病缺乏认识,家庭经济状态一般,为新农村合作医疗,家属较关心病人.,专科检查情况: 一般情况好,间接喉镜检查见右侧声带、喉室腔见新生 物,声带活动受限,左侧声带见白班,活动正常,颈软,无抵抗,气管居中,右上颈部及直径约2cm左右淋巴结肿大,质硬不平活动好。 完善各项检查:三大常规,肝肾功能大致正常,胸部CT、心电图正常。彩超示:右上颈多发肿大淋巴结,于2012年8月15日在全麻下行喉癌联合根治术。,3现在情况,患者术后第一天,精神、食欲欠佳
3、,诉伤口仍有轻微疼痛。 颈部有一造瘘口,伤口外敷料有少量渗血,颈部有一根负压引流,引流通畅,引出少量暗红色血性液体。 患者有一根鼻饲管,保持管道通畅,指导相关饮食。,已解决的护理问题,与陌生环境及担心手术有关。,预期 目标:,患者恐惧感改善,情绪及心理状态恢复 平稳,能积极配合检查及治疗。,已解决的护理问题,现存的护理问题,一、清理呼吸道无效:与手术后造瘘口分泌物多有关。,现存的护理问题,现存的护理问题,三、舒适度的改变: 与伤口疼痛有关。,护理目标: 患者不适感减轻。,效果评价: 患者舒适度有所提高。,现存的护理问题,五、自理能力部分缺陷:与活动无耐力有关,预期目标:患者生活不能自理,效果评价:患者生活不能完全自理。,现存的护理问题,现存的护理问题,现存的护理问题,七、睡眠形态紊乱:与环境改变及伤
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