重度颅脑损伤的课件.ppt

1、颅脑损伤病人的护理,三种 头皮损伤（scalpinjury) 颅骨损伤(skullinjury) 脑损伤(brain injury),颅脑损伤可分为,一、头皮损伤,头皮解剖：分五层 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下 组织,颅骨骨膜,（一）头皮血肿,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,处理, 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩

2、散，应 用抗生素。,（二）头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合 清创缝合时限可至24小时 抗感染，注射TAT,处理,特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克,（三）头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜 下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,头皮撕脱伤,压迫止血、防止休克，迅速送往医院 保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏,处理,特点：剧烈疼痛，出血多、易休克,二、颅骨骨折,定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。,颅骨骨折,颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。 颅盖骨折可引起骨膜下血肿。 颅底骨面凹凸不平，厚薄不

3、一，有脑神经、血管由之出入颅腔。 颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。,颅骨结构,分类,部位 形态 与外界关系,颅盖骨折 颅底骨折 线形骨折 凹陷性骨折 开放性骨折 闭合性骨折,线性骨折,凹陷性骨折,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,处理原则 （一） 颅盖骨折： 1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗,1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 2 骨折片压迫脑重要部位 3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm 4 开放性骨折,处理原则,（二）颅底骨折： 重点观察有无

4、脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。 大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。,护理措施,（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合 维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天 保持局部清洁 避免颅内压骤升 鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作 注意有无颅内感染的迹象 应用抗菌药物和TAT,（二）病情观察： 明确有无脑脊液漏 准确估计脑脊液外漏量 注意有无颅内继发性损伤 注意颅内低压综合征,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。,脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐

5、位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免屏起气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,三、 脑 损 伤,是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,分类 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水肿、颅内血肿,（一）脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】 1. 神志不清或昏迷 30分钟 2. 逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常 4

6、. CT正常 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝 5、诊断依“CT”和“MRI”检查,【处理原则】 （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,原发性脑干损伤,1、伤后意识障碍深，时间长

7、2、严重的生命体征紊乱 3、眼部体征 4、四肢肌张力增高、去皮质强直 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆,一般处理,静卧、休息，床头抬高15-30 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 应用抗菌药物预防感染 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫 严密观察病情变化,护理措施,(一)保持呼吸道通畅 体位 清除呼吸道分泌物 开放气道 加强气管插管、气管切开病人的护理 预防感染,(二)预防并发症 压疮；不可忽视敷料覆盖处 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 废用综合征:关节挛缩、肌萎缩,护理措施,（三）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3.神经系统病征

8、 4.其他,格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S),35,E, Eye opening,睁眼反应 4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。 3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：对于刺激无反应（none） C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（c

9、losed）表示。,V, Verbal response,语言反应 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。 3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意 义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无 法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以 “D”

10、（dysphasic）表示。,M, Motor response,肢体运动 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。,3

11、.神经系统病征:有定位意义 A.瞳孔变化 B.锥体束征 4. 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,瞳孔的变化,1.瞳孔的生理变化：正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。 2.异常瞳孔的观察： 瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒， 瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不

12、等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝； 3.双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失，意识障碍，去大脑强直，四肢强直，角弓反张中脑损伤； 双侧瞳孔极度缩小、光反应消失，意识障碍脑桥损伤；,瞳孔的观察,正常瞳孔 等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。 灯光的选择 自然光线下或黄光 方法 拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。（顺序：从外眦到内眦） 眼睑水肿的患者要注意手指力度，避免损伤患者的皮

13、肤。,脑疝的瞳孔变化,小脑幕切迹疝 病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(动眼神经麻痹）并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔散大,光反应消失。 枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散大固定。,锥体束征,概述：为上运动神经元损害出现的原始反射。当锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不属于病理。成年病人若出现则为病理反射。 类型：1.Babinski征（巴宾斯基征）：患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。正常反应为各趾向

14、跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤等。2.Oppenheim征（奥本海姆征）：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon征（戈登征）：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征 锥体束征阳性：提示锥体束损伤。一侧阳性：代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。两侧阳性：代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。,护理措施,(四)加强营养 肠内外营养 定期评估病人的营养状况 (五)其他并发症的观察与处理 蛛网膜下腔出血

15、 外伤性癫痫 消化道出血： 尿崩,颅内血肿,颅内血肿(intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,最多见，最危险，可逆性，继发性,颅内血肿,按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。,2硬脑膜下血肿,1硬脑膜外血肿,是指颅骨和硬脑膜之间的血肿 （1）临床表现：外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；意识改变：原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷；瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反应消失；生命体征变化：；神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。,2硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。

16、按血肿形成的时间可分为三类： （1）急性硬脑膜下血肿：病程在3d以内。 （2）亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后3d至3周以内。 （3）慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3周至数月。,脑内血肿,浅部血肿： 深部血肿：,出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致,多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤,进行性意识障碍加重,颅内血肿手术指征,a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非

17、手术治疗无效者,手术方式,a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术,颅内血肿的护理措施,1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高 2.作好伤口及引流管的护理,颅内压增高,颅内压：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。 颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种 疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一 致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就 代表颅内压。,一 颅内压的生理,（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml (二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血

18、液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O) (三）颅内压的调节： （1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤,3.颅内感染,2.颅内肿瘤,4.脑血管病,2011年12月,6.颅内先天性疾病,7.脑缺氧,5.脑寄 生虫病,8.良性颅内压增高,2011年12月,颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0 2.6K

19、pa2.中度ICP2.7 5.3Kpa3.重度ICP 5.3Kpa,颅内压增高主要表现一,颅内压增高,2011年12月,1头痛 头痛是颅内高压的最常见症状之一。初时较轻，以后随颅内压增高进行性加重，清晨或晚间较重。头痛多在前额及双颞，与病变部位常不相关。用力、咳嗽、弯腰低头时常加重。 2呕吐 头痛剧烈时可出现恶心呕吐。典型表现为喷射性呕吐。 3视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要体征。,颅内压增高主要表现,颅内压增高主要表现,4生命体征变化 出现库欣（Cushing）反应：早期代偿性血压增高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢；随病情发展而失代偿，出现血压下降、脉搏细速、呼吸不规则，最后呼吸、心

20、跳停止。 5意识障碍 疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝。严重时可出现昏睡、昏迷。,八颅内压增高的处理,（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸， 为查明病因做好准备。 （二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染 （三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。 （2）脑脊液外因流。 （3）激素疗法。 （4）冬眠低温疗法。 （四）抗感染： （五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。,肌力的评估,差,好,常见头部引流管,脑室引流管 硬膜外引流管 硬膜下引流管,头部引流管的护理,固定,记录,观察,通畅,无菌,脑室引流管,头部引流管的护理（一）,固定,（一）引流袋高度,平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 改变体位后重新测量高度,用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上 妥善固定管道,（二