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文档简介

1、无创机械通气,无创通气的应用状况-国内,上海北京 山东 齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征(1) 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分,辅助肌参与,反向呼吸

2、,无创通气的临床应用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气,呼吸暂停,晨起头痛,白天嗜睡,预计通气成功与脱机 PCO2减低、PH升高在通气12小时 可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20 换插管或气道造瘘时间 平均26小时 最高323小时 PaO2通气1小时改善不能预计通气治疗成功 PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症 2.减少病者的痛苦(不适) 3.无需用镇静剂 4.正常吞咽、进食 5.能讲话 6.生理性咳嗽 7.保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可

3、以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,NIPPV与有创正压通气的比较,无创人工通气的参考指征,无创通气的禁忌症,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止 昏迷:但PaCO2升高引起的可试用! 自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者 误吸可能性高:如颅内高压 合并其他脏器功能衰竭 面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩 不合作,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍 严重感染 严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20 上腹部术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞:如肺癌 精神紧张,难以配合,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸

4、,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-连接阶段,无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气,不影响通气量 患者-面罩-接管-常规接管-机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气:条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者.但影响触发,不主张应用!,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-符号及意义1,BiPAP(Bilevel Positi

5、ve Airway Pressure) 双水平正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率,无创呼吸机的调整-符号及意义2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:

6、自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T: CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,S模式:自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气,何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP,且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP,TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特

7、点和所设指标,特点: 1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,S / T模式:触发模式时间模式,在此模式下,VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率,使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率,当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机,或病人的基础呼吸频率较低时,医生要确保一个最小的备用呼吸频率时,采用此种模式。,设定此呼吸模式后,呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸,当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最

8、大的时间限制。但在自主呼吸模式下,病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,CPAP特点和需设定的指标,特点: 只提供恒定的压力,IPAP=EPAP 所设指标: 1.CPAP:4-20 cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式,呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人, 这类病人不需要增加潮气 量。,RISE TIME升压时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短(MIN)并可在150-900毫秒间调节,升压时间越长,吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气

9、流而不会明显感觉到吸气压水平的转变,但是对高通气量需求高的病人,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,呼吸频率的测定,如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定,则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计(通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM)并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调,人机同步是有效治疗的关键,它减少了呼吸的困难,加强了呼吸舒适度,提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响,瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机

10、配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP,在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气,确保完美的人机同步,3. TiCONTROL 操作简便,易于控制,瑞思迈VPAP II系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAP Max最大吸气时间及IPAP Min最小吸气时间,控制吸呼转换时间,在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制,从而进一步确保人机同步,报 警(Alarms),1.未连接(Disconnect): off on:秒 2.最低分钟通气量(Low min Vent): off on

11、:20L/min 3.窒息(Apnea) off on:5-20秒,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气末正压 PEEP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O 初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.,无

12、创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O,COPD:病理生理,气道阻力高:因而所需IPAP也较高 内源性PEEP:在呼气末肺泡均过度充气,仅需低的EPAP,3-5cmH2O 型呼吸衰竭:低FiO2,VT较大。,ARDS:病理生理,气道阻力低:所需IPAP低! 肺泡萎陷:高的EPAP,10-15cmH2O 型呼吸衰竭:高的FiO2,VT较少,肺间质纤维化:病理生理,气道阻力低:IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限:EPAP略高 主要为低氧血症:较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器 面罩给氧:IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25

13、% 氧流量 5L/mi n,无创呼吸机的调整-报警设置,未连接(Disconnect): 窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式 最低分时通气量:设置10L/min,正常6-10L/min.,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定,疗效判定-PaO2,中华结核和呼吸杂志 2002 . 25(3):130 相对禁忌症: PaO2 45mmHg 有效指标: PaO2 40mmHg? 应以PaO2 50mmHg为有效指标,疗效判定-可能无效的指征,严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难

14、 不合作,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适:对呼吸较快者设较高的触发灵敏度;对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(

15、五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压:在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压!,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,总结(一),无创通气的目的: PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,总结(二),无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高I

16、PAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg,无创正压通气参数的常用参考值,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测:神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征:呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数: 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析:体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应:胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他:心电监护、胸部X线等,开展NIPPV的参考工作程序,1.合适的监护条件 2.病人取坐位或卧位(头高30度以上,注意上气道

17、的通畅) 3.选择合适的连接器(罩或接口器等) 4.选择呼吸机 5. 配带头带(鼓励病人扶持罩,避免固定带的张力过高) 6.开动和连接呼吸机 7.开始用低的压力(容量),用自主促发(有后备频率)的模式;压力限制型:吸气压 8-12 cmH2O,呼气压3-5 cmH2O;容量限制型:10ml/Kg。 8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(至10-20 cmH2O)或潮气量(至10-15 ml/Kg), 以达到缓解气促,减慢呼吸频率,增加潮气量和理想的人机同步性为目标。 9.注意监测血氧饱和度,需要时给氧,使SatO290%。 10.检查漏气,必要时调整固定带的张力。 11.有指征时加用湿化器。 12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂(例如:静脉用氯羟甲基安定0.5mg) 13.需要时反复鼓励和检查病人。 14.间歇监测血气(开始1-2小时后,以后按需而定),目前需要进一步研究的问题,病例选择的指征; 应用的时机和方案; 预测成败的指标; 通气模式的选用; 参数的合理调节; 连接

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