模 板 工 程 安 全 验 收 表

1、模 板 工 程 安 全 验 收 表 工程名称： 工程地址： 支撑系统选用材质： 木支撑 钢支撑 验收部位： 支摸最大高度： 支摸日期： 拆模日期： 安徽徽杰建设工程有限公司编印模 板 工 程 安 全 验 收 表序号验收项目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB

2、/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫

3、地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业

4、必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验收内容验 收 结 果自验项目部验公司验14施工荷载模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板存放各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道

5、垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容 模 板 工 程 验 收 结 论搭设自验结 论签字 年 月 日使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日公司技术部门复验结 论签字（章） 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章） 年 月 日 模 板 工 程 验 收 结 论建设单位验收结论 签字（章） 年 月 日模 板 工 程 安 全 验 收 表序号验收项

6、目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折

7、裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步

8、架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验收内容验 收 结 果自验项目部验公司验14施工荷载模板上或支撑杆上

9、施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板存放各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员

10、外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容 模 板 工 程 验 收 结 论搭设自验结 论签字 年 月 日使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日公司技术部门复验结 论签字（章） 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章） 年 月 日模 板 工 程 安 全 验 收 表序号验收项目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配

11、件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢管式模板支架的立

12、杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4

13、排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验收内容验 收 结 果自验项目部验公司验14施工荷载模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板存放各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19不得留用未拆除的悬空模板。20后

14、浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容 模 板 工 程 验 收 结 论搭设自验结 论签字 年 月 日使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日公司技术部门复验结 论签字（章） 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章） 年 月 日模 板 工 程 安 全 验

15、收 表序号验收项目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且

16、不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上

17、，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验收内容验 收 结 果自验项目部验公司验14施工荷载

18、模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板存放各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19不得留用未拆除的悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过

19、程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容 模 板 工 程 验 收 结 论搭设自验结 论签字 年 月 日使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日公司技术部门复验结 论签字（章） 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章） 年 月 日模 板 工 程 安 全 验 收 表序号验收项目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料

20、要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢

21、管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。10扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。（2）高于4m的模板支架，其

22、两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；11模板安装支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。12支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。13五级以上大风，应停止模板的吊运作业。序号验收项目验收内容验 收 结 果自验项目部验公司验14施工荷载模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。15模板存放各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。16大模板存放应有防倾倒措施。17模板拆除模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。18拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。19不得留用未拆除的

23、悬空模板。20后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。21运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。22泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。23作业坏境模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。24垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。25装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。补充内容 模 板 工 程 验 收 结 论搭设自验结 论签字 年 月 日使用单位（项目部）复验结论 签字（章） 年 月 日公司技术部门复验结 论签字（章） 年 月 日公司安全部门验收结 论签字（章） 年 月 日模 板 工

24、程 安 全 验 收 表序号验收项目验 收 要 求验 收 结 果自 验项目部验公司验1管理施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。4材料要求钢模板及其配件应按现行国家标准组合钢模板GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准碳素结构刚（GB/T700）中的Q235A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。5木模板及其支撑的材质应符合木结构工程施工质量验收规范（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。6支撑系统支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。8构造要求立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。9扣件钢管式模板支架的立杆应符合：（1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平