打造卒中救治体系ppt课件

1、打造卒中救治体系贯通患者生命通道,1,王陇德,刘建民,杨弋,彭斌,王伊龙.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战中国脑卒中防治报告2018概要J.中国循环杂志,2019,34(02):105-119.,概 述,脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。 2017 年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23.18%、城市人群为 20.52%，这意味着每 5 位死亡者中就至少有 1 人死于脑卒中 。,2,概 述,脑内的大血管闭塞时，大脑的神经结构在以惊人的速度丢失。每秒钟丢失3.2万个神经元，每分钟丢失的神经元数量达到190万！,3,概 述,美国心脏协会

2、美国卒中协会（American Heart AssociationAmerican Stroke Association，AHAASA）提出应将超过50的静脉溶栓患者的DNT（进院至溶栓治疗时间）缩短至60 min以内。,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018J.中华神经科杂志,2018,51(9):666-682,4,概 述,为了提高我国的卒中诊疗规范化水平，国家卫生计生委印发了医院卒中中心建设与管理指导原则（试行） 等文件，明确提出了计划到 2020 年， 在 60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、 100%省（区、市）建设至

3、少 1 家符合要求的卒中中心。构建成覆盖全国的“高级示范卒中中心”10余家，“高级卒中中心”300-500家，“卒中防治中心”2000家的脑卒中分级救治与区域协作网络体系。,5,概 述,卒中中心是组织化管理卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统，实现对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元。目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和“花费-效果”合适的措施。,6,概 述,卒中中心分两级四层。,卒中中心,高级卒中中心,卒中防治中心,示范高级卒中中心,高级卒中中心,示范

4、卒中防治中心,卒中防治中心,7,卒中防治中心,卒中中心设施要求有急诊、卒中门诊、卒中单元、早期康复设备、影像学设备，能够完成早期识别、准确的特异性治疗，如静脉溶栓，能够对初级卒中诊断和治疗及早期康复治疗。,8,建立卒中中心的好处,1、缩短入院到CT检查和治疗的时间； 2、快速神经科评价； 3、更多的病人收入急性卒中单元，提高病人及家属的满意度； 4、减少病人死亡率、致残率和减少医疗成本； 5、有利于继续教育和临床研究。,9,我院卒中病人诊治现状,1、我院出血性脑卒中病人基本都收治于颅脑外科，缺血性脑卒中病人主要收治于神经内科，但其它科室亦有收治，诊疗方案不甚规范，尤其发病6小时内的缺血性卒中病

5、人缺乏组织化、整体化诊疗观念，导致有些卒中病人就诊后未能及时溶栓来让病人最大获益。 2、非神经内科就诊的卒中病人往往未能第一时间接受康复治疗、语言和心理治疗，导致致残机率增加。 3、多数科室未能牢固树立“时间就是大脑”的理念，导致急性脑卒中病人的就诊走常规流程，未能在发病早期为病人争取更多的宝贵治疗时间。,10,检验科,影像科,实施溶栓,目前我院的常规就诊流程,药房,挂号处,收费处,病房,住院处,11,2018年我院出院的脑梗死病人共2156人（出院第一诊断为“脑梗死”），溶栓共12例（阿替普酶6例，尿激酶6例），DNT 60220min。,提高我院的脑卒中诊治规范和效率 迫在眉睫！,我院卒中

6、病人诊治现状,12,检验科,影像科,实施溶栓,理想中的就诊流程,药房,挂号处,收费处,病房,住院处,13,美国伊利诺斯州神经病学研究所（OSF/INI）综合卒中中心5分钟静脉溶栓记录,14,急性脑卒中患者救治流程,出车时可 在急救车 上完成,15,急性脑卒中患者救治流程,（续前页）,16,我院卒中中心的具体实施方案,（一）基本要求： 1、卒中中心的建设是实打实的“一把手工程”，需顶层设计，制定详实、具体、可操作性强的、具有监管职能的制度和流程，并在相关科室不折不扣地执行。 2、在评价和治疗中需要急诊科、影像科、检验科、神经内科、其他内科、药剂科等密切合作（相关科室需院方协调）。 3、若病人需桥

7、接或直接血管内治疗，需院方协调上转至有能力的医院，院方需规范转院的流程。 4、医院必须明确规定所有发病6小时以内的脑卒中患者必须经过卒中“绿色通道”分诊，任何科室不准截留收治。,17,我院卒中中心的具体实施方案,（一）基本要求： 5、卒中绿色通道的病人CT检查并书写报告要求到院15分钟内完成，检验科化验血常规、凝血六项、血糖、电解质、肾功能等项目要求到院30分钟内出结果。 6、进行阿替普酶溶栓治疗的病例，其药物费用不记入科室及个人的药占比考核范围，此事须院方全院范围内调整。 7、加大宣传力度，通过多种形式（微信平台、健康讲座、走访社区、乡镇村等）宣传，加强百姓对于黄金3小时的认识，以减少院前延

8、误时间。 8、尽快完善“绿色通道”标识，且标识清晰准确，容易识别，包括溶栓病人佩带绿色通道标志牌或腕带等。 9、建立院内脑卒中高危人群及患者随访管理信息化平台，能与院内信息系统对接。 10、全程需医务科监督并持续改进。,18,我院卒中中心的具体实施方案,（二）操作流程： 1、对120、急诊科以及门诊接诊或基层医院直接转诊的患者，发病6小时以内的要求首诊医生第一时间进行初步病史采集（重点是发病时间等）、简要体检及评估（可用FAST评估法），立即开具头颅CT检查单，通知卒中中心，并给病人佩带绿色通道标志物。此过程控制在5分钟。 2、卒中中心医师接到电话赶往CT室。急诊医生陪同病人至CT室检查。卒中

9、中心医师在CT检查前后对病人进行NIHSS评分，并在CT检查后与放射科共同阅片（时间小于10分钟）。若头颅CT为阴性且 符合静脉溶栓治疗指征者，与家属初步沟通，并采集相关血液标本，专人送往检验科。同时带入神经内科病房或急诊科，进行溶栓前准备。,19,我院卒中中心的具体实施方案,（二）操作流程： 3、监测生命体征，控制情绪等使其达标，通知药房准备溶栓药物，同时查收检验科结果，再次评估后，家属充分了解溶栓获益与风险，签字。启动溶栓流程（时间控制20分钟）。 4、溶栓后继续给予调脂、稳定血压、改善侧枝循环、清除自由基等治疗，根据病情及家属意愿决定是否转上级医院行介入治疗，在急诊科溶栓者收入神经内科病

10、房。不转院者溶栓24小时后复查头颅CT（病情变化时随时复查），排除出血后给予抗栓治疗，并开始康复训练，启动二级预防。住院7-14天病情稳定后出院，安排按时复查、随访等事宜。,20,21,22,亟需完成的工作（管理部分）,1、成立“卒中中心管理委员会”。 要求：院级领导为主任，相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员。下设办公室在医务科，医务科负责人为办公室主任，有专人管理卒中中心建设工作，负责与脑防委办公室进行工作联系，负责组织协调各科室工作开展，组织相关活动，开展质控和数据上报等日常工作，及时完成脑防委下达的工作任务。医务科、信息科、宣传科、心内科和内分泌科等相关部门、人员职责明确

11、。 2、成立“卒中中心”。 要求：院级领导为主任。建立符合医院实际的卒中中心工作模式和流程。中心成立以神经内科、神经外科、急诊科等卒中诊疗相关学科骨干医师为主体和依托的救治小组。人员分工明确、职责明确。,23,亟需完成的工作（管理部分）,3、制作、张贴各类标识： （1）在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。 （2）在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。 （3）急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。 （4）使用国家卫生计生委脑防委统一要

12、求的标识（胸牌、臂章），用于将卒中患者区别于其他患者，绿色通道和卒中中心医护人员区别于其他医护人员。要求标识明显。,24,亟需完成的工作（管理部分）,3、各类标识：,25,亟需完成的工作（管理部分）,4、开设卒中筛查门诊。能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随诊。建立体检中心与卒中筛查门诊的分诊转诊机制。 5、建立统一自动时间记录方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性。 6、制定卒中急诊救治流程中各部门人员的职责，理顺财务等方面的流程（例如：病人未缴费情况下的取药及检查流程）。,26,亟需完成的工作（技术部分）,1、设置急诊卒中救治小组。 要求：团队中至少包括有急性脑卒中救治经验的神

13、经科主治医师及以上的医务人员。 2、急诊科设置脑卒中溶栓专用床。 3、绿色通道常规配备脑卒中溶栓药品。 4、 提高卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估的效率。要求1周内完成。 5、设置康复病房。,27,评价指标,急诊卒中救治小组到达急诊救治现场的时间：10分钟内 静脉溶栓治疗DNT（入院到开始溶栓治疗时间）：所有溶栓患者中，DNT 60min的病例数占比50% 有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者转上级医院比率90%，起码不低于80% 静脉溶栓率（1月内静脉溶栓患者数/1月内18岁，发病1周以内所有以脑梗死为第一诊断的住院病人数）4%，最低不低于2% 在院急性脑卒中患者100%完成NIHSS评分 急性脑卒中患者入院到CT检查完成的平均时间25min，最长不超过