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文档简介
1、肝脏疾病影像诊断皖医附院CT室 侯书法,肝脏影像学检查的目的,确定肝内占位性病变并提出定位,定性诊断。 鉴别右上腹肿块的来源,以及与周围邻近组织、器官的关系。 了解肝的结构和其他病变,如门静脉高压的原因及程度。,检查技术,X线检查 透视和平片,诊断价值有限。,主要观察,借助气体、腹部脂肪观察 肝下缘、肝角 肝脏体积增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位,血管造影,肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺门静脉造影 血管造影无绝对禁忌证,对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。,主要应用,发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学
2、治疗,肝血管造影的正常表现,肝动脉为例,呈树枝状(动脉期),分布均匀,走行自然,管径由粗变细,比例匀称。,血管造影的异常表现 血管侵蚀:边缘不整,粗细不均,狭窄闭塞。 肿瘤新生血管:肿瘤供血血管粗细不均,长短不一,迂曲紊乱的局部血管增多。 肿瘤染色:在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均,边界不清,良性多为均匀,边界也清晰。 造影剂潴留:肿瘤内坏死或V扩张,造影剂外溢,可延长时间停留其中,显示为不规则血管湖,血管性或恶性肿瘤常见。 动静脉短路:动脉期可见静脉显影,恶性肿瘤多见,良性少见。,血管造影的异常表现 血管移位:肝内占位性病变,压迫周围血管分离,拉直或弧状变形,呈“抱
3、球”征,良性多见。 血管扩张:血管型肿瘤的营养血管,较正常扩张明显。 充盈缺损:肝占位病变,由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损,多见良性病变,少血管病变,如囊肿。 血管腔内闭塞:门脉、肝V、大血管突然闭塞,多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成:循环障碍,门脉高压或栓塞术后都可,表现为多血管出现。,CT检查,(一)CT平扫(plain CT) 检查前准备 扫描方法:仰卧位,必要时侧卧或俯卧位(防止胃内气体干扰) 范围:全肝,肝脏上缘到肝角下缘 参数:常规层厚10mm,间隔10mm,连续扫描,可疑部位可薄层(5mm,3mm) 肝CT值:4060Hu 窗位:4555Hu 窗宽:100200Hu,CT增
4、强扫描,目的:增大病变与正常组织对比,扩大二者的密度差,使病变显示更清晰及观察病变的血供情况,可获得动脉期,门脉期和平衡期的CT图像。 造影剂:离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注入法,肝叶,肝段的划分 CT对肝脏大小的估计 1cm层厚不超过15层 肝脏的密度比脾脏高 肝动脉和门静脉双重供血 前者25,后者75,致肝脏三期表现不同,CT扫描正常表现,密度均匀的实质形,轮廓光滑、整齐,CT值4060Hu,胆管CT值1030Hu。 位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示,造影增强后,肝内外血管显示清楚,肝门和肝裂(韧带裂)由于较多纤维组织及脂肪,显示为低密度。,
5、MRI检查(核磁共振检查),MRI检查无创,获得冠、横、矢状三个方向图像,病变可做立体定位,本身可显示门脉及肝V分支,组织对比度强,可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构,可通过信号变化、病变本身特征,诊断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差,受呼吸影响,宜产生伪影,对腹腔内增大淋巴结显示不如CT,常用扫描序列,1自旋回波序列(SE)(spin E ) T1采用短TR(重复时间),短TE(回波时间), T2采用长TR,较长TE。 2短自转时间反转恢原序列(STIR) 脂肪抑制,抑制皮下脂肪,腹膜后脂肪信号。 3梯度回波(GRE),快速小角度激发成像 TR、TE时间短,成像时间可为十几秒数十秒,采集
6、时病人屏气,可减少呼吸运动伪影。,正常表现,T1加权、T2加权 均为中等信号,与脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾,T2WI肝信号低于脾 对肝静脉、门脉显示率达90100% 无信号血管影,对肝动脉显示不清 扩张胆管T1与静脉血管不易区分,T2呈高信号 胆囊 含浓缩胆汁,T1、T2均为高信号 进食或饮酒后,胆汁排空,为低信号,异常征象,肝脏增大或缩小 普遍增大:肝炎、淤血、胆汁淤积普遍缩小:肝硬化 肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大,钝圆;右肾向下、向后压移位;右膈升高;结肠肝曲,横结肠压下移; 胃小弯侧压迹,胃向左后移位。,肝脏萎缩 右肾上升高于左肾 胃前庭向上、左移位 十二指肠球高于右侧第12肋
7、骨,肝脏形态异常 多为先天性发育畸形 后天引起的变化 主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。,肝脏形态异常,常见的有: 肝局限性性膨出 对称肝(symmetric liver):肝位于两则膈下呈“V”字型,胃向右居于中线,常伴有右位心和脾; Riedel氏叶:右叶的一种变异,多见女性,正常右叶下缘逐渐变小,而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大; 良恶性肿瘤:较大占位均可引起形态改变。,肝脏密度异常,肝内胆管积气 最常见原因:胆管与消化道相通,常见外科术后,Oddi括约肌切开术,由于胆汁推压,多位于肝门附近,X片可见粗大分支的含气胆管; 门脉积气 常见肠系膜坏死,小儿坏死性小肠; 肝实质积气
8、产气杆菌引起的肝脓肿,肝脏密度异常,弥漫性肝密度增高 原发或继发性血色素沉着症; 肝内局限性钙化 单发或多发,多见结核性肉芽肿,粟粒性或结节状缺影,大小不一。 寄生虫钙化:肝包虫最多见,壁钙化呈蛋壳样或环形。 肿瘤性钙化:血管瘤为放射条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓或肝动脉瘤:环状钙化。,CT扫描异常征象,低密度改变 造影增强改变 高密度改变 淋巴结肿大 腹水,CT扫描异常征象,低密度病变 肝脏绝大多数病变,多为平扫时是低密度,少数为等密度,多为单或多发的低密度灶,CT值介于水和正常肝组织之间 良性:边界清楚整齐 恶性:模糊不清 低密度中可有更低密度病灶,多为坏死或脓肿的液性成分 低密
9、度灶也可出现高密度,CT值不同,可以区分出血或钙化,胆道扩张为分支状低密度影 肝脏弥漫性密度减低,多为脂类沉积所致。 脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯,CT值可下降1.6Hu 正常肝脏CT值比脾高6-12Hu,同脾密度做比较,是出现肝弥漫性密度减低的常用方法。,CT扫描异常征象 造影增强改变 多血管型肿瘤(成人HCC,FNH)明显增强效应 血管性疾病(海绵状血管瘤,动静脉瘘),大部分 表现结节状,高密度增强 少血管型肿瘤(胆管ca,儿童型肝ca),始终为低密度 无血管结构(囊肿、脓肿),无增强效应,CT扫描异常征象 高密度改变 原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。
10、 淋巴结肿大 非正常结构的结节影或块状影,呈软组织密度。 腹水 环绕肝周围的低密度带状影,CT值高于或近似水。,MR异常表现,异常征象 轮廓大小、形态改变与CT相同 信号强度异常:分五级 等信号病变信号与肝信号相同 明显低信号信号与肝内血管相同 稍低信号信号位于肝与血管之间 明显高信号信号与脂肪相同 稍高信号信号介于脂肪与肝之间。,局限性信号改变 实质性肿瘤(细胞内水分增加),T1、T2弛豫时间长,T1WI显示为稍低信号,T2WI稍高信号 含液性肿块(囊肿)弛豫时间更长,T1WI表现为极低信号,T2WI表现为极高信号 如果在T1WI肿瘤内出现高信号区,提示出血或脂肪变性 如果在T1WI肿块内为
11、低信号,而T2WI加权有较周围肿块更高的信号,表示肿瘤内有液化或坏死。,异常征象 普遍性信号改变 肝脏普遍性信号增强,考虑脂肪肝 铁质含量增多,信号减低,血色素沉着症。 腹腔淋巴结转移 增大的团块状结构 T1WI为稍低信号 T2WI为稍高信号 腹水为T1WI低信号,T2WI高信号。,肝脓肿,【临床与病理 】为肝组织局限性化脓性炎症。临床常见的肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿,脓肿可单发或多发,临床症状主要有发热,肝肿大和肝区疼痛。,【影像学表现】 1. X线 2. CT检查 平扫脓腔为圆形低密度区,为脓液成分时,密度稍高于水,CT值约为2040HU。脓肿壁为脓腔周围一环形带,其密度高于脓腔
12、而低与正常肝。 增强扫描呈“三环”表现,脓腔不强化,脓肿壁呈环形强化,轮廓光滑,厚度均匀,外周可显示低密度水肿带。 若腔内有气体和(或)液面则可确诊。,3. MRI检查 脓腔T1WI呈均匀或不均匀低信号,T2WI极高信号 脓壁T1WI高于脓腔而低于肝实质,呈稍高信号影,称晕环征 周围水肿T2WI明显高信号 增强为环形强化,肝海绵状血管瘤,【临床与病理】 肝海绵状血管瘤为常见的肝脏良性肿瘤,多无症状,瘤体大小不一,可单发或多发,病理上,瘤体由扩张异常的血窦组成,血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构,并充满血液。,【影像学表现】 1.肝动脉造影 实质期瘤体内出现“血湖”呈爆米花状染色,可持续20
13、30秒,具有出现早、消失晚的特点; 无肿瘤血管和动脉短路。,2.CT检查 平扫表现为类圆形低密度区,境界清楚,密度均匀。较大的血管瘤,其中心部分常呈更低密度区。 增强扫描血管瘤边缘出现结节状强化,与肝内血管的密度相近。 延迟扫描可见增强的范围逐渐向中心扩展,密度则逐渐减低,最后整个血管瘤被对比剂“填满”,与正常肝密度相同。 对比剂在血管瘤内“快进慢出”的特点是与肝癌鉴别的重要征象。 较大的血管瘤,其中心可始终保持低密度。,3. MRI检查 MRI 在T1WI上表现为均匀性稍低信号,在T2WI上随回波时间(TE)延长,血管瘤的信号强度递增,直至达到甚至超过胆囊信号,在重T2WI上其信号强度更高,
14、称之为“灯泡征”。增强边缘出现结状强化,范围逐渐向中心扩展。,原发性肝癌,【临床与病理】 肝细胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生,AFP阳性。 大体病理上分为巨块型(5cm)、结节型(1cm5cm)和弥漫型(1cm)。 小肝癌: 小于3cm 的单发结节,或2个结节直径之和不超过3cm 肝动脉供血,【影像学表现】 1.肝动脉造影 平片无诊断价值 肝血管造影 肝动脉造影可发现直径小至2cm的肝癌。肝癌的血管造影主要表现为:供血动脉增粗;出现肿瘤血管;占位征象;血管浸润;肿瘤染色和充盈缺损;静脉早显;门静脉血管改变:门静脉压迫推移、狭窄或门静脉因癌栓形成而造成闭塞。,2. CT检查 肿瘤病灶: a
15、、平扫表现为边缘不规则的低密度病灶,可单发或多发。瘤内如合并坏死和囊变则密度更低,如伴有出血,则呈高密度改变。 b、螺旋CT双期增强扫描示多数肝癌为富血供性肿瘤,且为肝动脉供血,而正常肝脏75%由门静脉供血,故在螺旋CT增强扫描的动脉期病灶可表现为明显、不均匀强化,此时正常肝组织尚未强化,病灶密度高于正常肝。在门静脉期病灶内对比剂迅速下降,正常肝开始强化,至门静脉晚期及肝实质期病灶密度又低于正常肝。 对比剂呈“快进快出”的特点。 伴发改变: a.癌瘤处肝体积增大; b.门静脉内瘤栓形成; c.邻近器官受压或浸润; d.肝门、腹膜后淋巴结肿大; e.脾增大或腹水等肝硬化表现。,3. MRI检查
16、原发性肝癌在T1WI上呈稍低信号,边界常不清楚。在T2WI上信号稍高于正常肝组织。 增强后肝癌实质部分信号增强,边界更为清楚,其中坏死区无强化。 MR门静脉造影可清楚显示有无静脉癌栓形成。,转移性肝癌,【临床与病理】 全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%50%可转移到肝,形成转移肝癌,以消化道和胰腺肿瘤多见。判断转移来源需结合临床病史。,【影像学表现】 1. CT表现: 平扫表现为大小不等的多发类圆形低密度灶,边缘光整或不光整,可有坏死,但出血或钙化较少见。 增强多数病灶有不同程度的不均匀强化,但密度通常低与正常肝,其典型表现是病灶中心为低密度灶,边缘呈环状强化,最外缘密度又低与正常肝,呈“牛眼
17、征”。 少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化,密度高与正常肝,延迟扫描为低密度灶。,2. MRI检查 多发或单发,边缘清楚的瘤灶 T1WI稍低信号,T2WI稍高信号,中央更高信号,为环靶征,肝囊肿,【临床与病理】 肝囊肿系胆管发育异常形成的小胆管丛,逐渐扩大融合形成的肝囊性病变,可单发也可多发,多发性肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。,【影像学表现】 1. CT检查 CT平扫表现为单发或多发的圆形低密度区,边界锐利光滑,CT值与水接近。增强扫描囊肿无强化,囊壁薄而不能显示。 2. MRI检查 MRI上T1WI上呈明显低信号,T2WI上呈明显高信号。增强后囊肿信号不增强。肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似,难以区别,此时应仔细观察T1WI图像,肝囊肿信号强度明显低于血管瘤。在MRCP上,肝囊肿显示为明显 高信号
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