溶瘤综合征PPT演示幻灯片

1、内蒙古包钢医院 张宝捷,溶瘤综合征,溶瘤综合征,肿瘤溶解综合征（TLS）是一种比较常见的肿瘤急症，TLS 的发生是恶性细胞短时间内大量破坏、细胞内容物释放所致，特征是三高一低：高钾、高磷、高尿酸和低钙，可导致肾损伤、心律失常、抽搐、甚至危胁生命。,TLS 是肿瘤细胞内容物大量、快速释放入血液，机体又不能及时排出代谢产物引起的, 因此凡能引起肿瘤细胞凋亡的因素都可促发TLS TLS严重程度和持续时间取决于肿瘤溶解速度和肾功能的好坏。 文献报道最常见的促发因素是化疗, 几乎涉及所有化疗方案, 但以强烈化疗或敏感的细胞毒药物更易发生TLS,肿瘤溶解综合征（TLS）,TLS好发肿瘤,1、淋巴瘤 基特淋

2、巴瘤或母细胞淋巴瘤多见，偶尔也发生在低度恶性，中度恶性NHL。 2、血液病 急性淋巴细胞白血病最常见，偶尔发生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，可发生在小细胞肺癌、转移性乳腺癌，神经母细胞瘤和睾丸癌。,1. 高肿瘤负荷； 2. 高级别肿瘤且细胞转换速度快； 3. 存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏； 4. 年龄增加； 5. 高活性、细胞周期特异性药物治疗； 6. 同时使用增加尿酸的药物如酒精、阿斯匹林、咖啡因、维生素 C、顺铂、二氮嗪、氢氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吩噻嗪类药物或茶碱类药

3、物。,TLS风险因素,TLS风险因素,肿瘤细胞溶解后释放 DNA、磷酸、钾和细胞因子。DNA 代谢转化为腺苷和鸟苷，二者再进一步转化为黄嘌呤，然后经黄嘌呤氧化酶转化为尿酸，经肾排出体外。如果磷、钾、黄嘌呤或尿酸累积的速度超过了排出速度，TLS 发生。 释放的细胞因子导致低血压、炎症和急性肾损伤，增加 TLS 发生风险，肾损伤后排尿酸、黄嘌呤、磷酸和钾作用减低，进一步增加 TLS 风险，而 TLS 后尿酸、黄嘌呤、磷酸钙晶体肾内沉积进一步加重肾损伤。别嘌呤醇抑制黄嘌呤和次黄嘌呤氧化酶阻止黄嘌呤转化为尿酸，但不能去除已形成尿酸，而拉布立酶能使尿酸转化为尿囊素，后者高度可溶且对健康无损。,肿瘤负荷增

4、加，氧消耗增加，微循环障碍而形成低氧血症；糖代谢中间产物转化为乳酸 高热、感染分解代谢亢进产生酸性物质 肿瘤细胞溶解释放大量磷酸，同时排泄受阻，体内非挥发性酸增多 肾功能不全，肾脏排出非挥发性酸性能力不足而在体内潴留,代谢性酸中毒,TLS诊断,TLS 分为化验指标和临床表现二方面的异常,典型表现为三高一低，可伴有代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等。一般发生于化疗后第1 7 天。 1 高钾血征：手足感觉异常、四肢软弱无力、腔反射消失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。 2 高磷血征及低钙血征：口周、指尖麻木及针刺感,面部肌肉手足痉挛、搐溺以及意识障碍。 3 高尿酸血征：恶心、呕吐、嗜睡, 有的可有尿结石

5、, 发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害 4 急性肾功能衰竭: 当肾脏不能清除过多的尿酸时,尿酸即可在肾小管、肾盂、肾盏中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石,引起急性肾功能衰竭。,临床表现,TLS分层,国际专家共识委员会将发生 TLS 风险分为三类：低危、中危和高危，低危组需动态监测、水化别嘌醇预防，中危组需动态监测、水化和别嘌醇预防，高危组需动态监测、水化和拉布立酶（不适用 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏）预防。计划接受强化疗且具有如下指标者属于最高危： 1. 急性淋巴细胞白血病或髓系白血病 WBC100109/L； 2. 伯基特淋巴瘤或母细胞淋巴瘤； 3. 高级别淋巴瘤（弥漫大 B 细胞淋巴瘤、T

6、细胞非霍奇金淋巴瘤）大包块（LDH2ULN 或 CT 证实肿瘤直径超过 10 cm）； 4. 诊断血液系统恶性疾病伴肾功损害或对别嘌醇过敏需接受拉布立酶治疗。,TLS 的风险评估,1. 水化 成人每天液体量要达到 3L，因碱性环境影响 UA 前体溶解度，因此不推荐碱化尿液。（碱化尿液，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH 值大于6.57，以促进尿酸的溶解及肾脏的排。） 2. 别嘌醇 标准剂量 200-400 mg/m2/d，最大 800 mg，通常给予 300 mg/d，用于中低危 TLS 发生的预防，预防过程中如果生化或临床指标恶化可增加剂量，但最好是转为拉布立酶治疗。别嘌醇的剂量需根据肾功调

7、整，化疗开始后至少要服用 7 天。 3. 拉布立酶 主要用于高危 TLS 的预防，但不适用于 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，使用方法为 0.2 mg/kg/d，并持续 5-7 天。,预防 TLS,1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg，不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS，应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立

8、酶都不能预防高磷发生，最好的办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、耐受差，不常规推荐，P 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低钙无需处理，Ca 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏，如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 mg/kg 治疗，但无需达正常化。,治疗 TLS,4. 高钾 当 K 6.0 mmol/L 或较基线增加 25% 需监测心脏，出现心脏毒性时可葡萄糖酸钙治疗。葡萄糖酸钙可拮抗钾对心肌的毒性，K 7.0 mmol/L 时为急症，需血液透析治疗，降低血钾的其它方法包括给予舒喘灵吸入，也可给予葡萄糖和胰岛素治疗，高渗糖和胰岛素可以促使钾离子进入细胞内,给予利尿剂,以利钾的