动脉穿刺PPT演示幻灯片

1、1,动脉穿刺置管与血压测定,丁正年,2,前 言,NIBP iBP 成本 条件 病人安全 动脉穿刺置管连续监测循环血压,3,创伤 费用 并发症 滥用-过度监测,4,适应证,5,禁忌症,侧支循环血流不足 。 穿刺部位感染。 近期相同部位穿刺不满75天。 禁忌症是相对的，有时需要与病人生命安全比较利弊，甚至侧支循环不足的病人被迫穿刺。当然更换穿刺部位，避免并发症也是十分重要的。,6,动脉穿刺关键在于第一次，一旦第一次失败，同一部位再次穿刺失败率显著增加。任何人任何时候，一定要以平常心和类似初学者的认真精神穿刺动脉，才能保持较高的一次成功率。,7,直接穿刺法,8,穿透法,9,液体管芯法,10,导丝引导

2、法,专用导丝 进入夹层,11,动脉穿刺辅助办法,动脉搏动无力，升压药。 袖带阻断循环2分钟，重新开放阻断后穿刺？ 小儿光源透过手臂。 超声引导。,12,反复穿刺动脉痉挛、搏动微弱、管腔狭窄，向周围组织中注入1%利多卡因或0.3mg/ml罂粟碱盐水2ml，可缓解痉挛。 血液粘滞度高及高凝患者，其回血速度慢，进针速度宜慢，过急则可能错过动脉。,动脉穿刺辅助办法,13,桡动脉,优先非优势手（左侧多），尽可能减少发生并发症时的不利后果。 降主动脉瘤累及左锁骨下动脉？阻断左侧桡动脉右侧桡动脉下肢动脉，狭窄？ Allens test 5-7s, 12s？SpO2波形,14,15,16,17,18,桡动脉顺

3、行穿刺法,近端桡动脉穿刺失败堵塞 桡动脉切开？ 改变穿刺方向，利用尺动脉的侧枝循环，测定桡动脉远端的压力，此时收缩压可能会偏低。,19,足背动脉,足背动脉-拇趾及第二趾组织缺血。 阻断足背动脉和胫后动脉，足拇趾交通枝不充分（血压及搏脉波）。 数千例足背动脉穿刺，OK。 312%人缺乏足背动脉。 收缩压和脉压较肱动脉和桡动脉高，平均动脉压相差不大。,20,21,其它动脉,肱动脉、腋动脉、股动脉在婴幼儿或新生儿机会较多。 这些部位，(肝素)连续冲洗装置，否则易于形成血栓，造成远端血管堵塞、坏死。 注意避免反复穿刺，减少动脉内膜损伤及其堵塞的机会。,22,主动脉弓手术，右侧锁骨下动脉置管和股静脉转流

4、（停循环时维持脑灌注）。 同时测定左、右侧桡动脉压，右侧桡动脉压反映脑的灌注情况，左侧桡动脉压反映全身情况，要小心区别对待。,23,套管针粗细,20G（ID约0.7mm，OD1.0mm），成人穿刺。 小儿动脉偏细，可以先用22G的穿刺针，新生儿可以选用24G的细针。 动脉穿刺针/动脉内径粗细影响其后血管痉挛和血栓形成，穿刺针进入动脉管腔的长度也是一个非常重要的因素，不宜超过3.0 cm。 过粗，穿刺产生的损伤重；过细，则穿刺针偏软，易于屈曲、打折。,24,套管针尖端,套管离尖端的距离不能超过1/8英寸（约3mm）。 套管与金属针芯之间的空隙是否得当，不能过松、过紧。,25,聚四氟乙烯（Tefl

5、on）为好 聚丙烯管稍差 聚四氟乙烯有助于减少血管腔闭塞。,套管针材质,26,动脉留置的套管针不冲洗则会形成血块阻塞，可以使用持续加压冲洗系统，也可以使用注射器间歇手工冲洗。,冲洗系统,27,冲洗液,葡萄糖肝素水VS生理盐水肝素水，后者能显著延长动脉套管的留置时间。 葡萄糖液冲洗可能产生动脉阻塞，造成不良后果。 有作者报告，因为误用葡萄糖液冲洗，经动脉采血测定血糖，造成假性血糖升高。 生理盐水冲洗液中通常加入一定量的肝素，以防止血液凝固。,28,冲洗液肝素浓度,生理盐水中加入2-5U/ml的普通肝素。 随机双盲比较：生理盐水 VS 1U/ml肝素生理盐水 冲洗压力为300mmHg 二组间因为动

6、脉信号衰减需要冲洗的次数相同 穿刺处动脉发生阻塞的机会相似。,29,冲洗液肝素浓度,2U/ml VS 3U/ml肝素生理盐水，结果相似。 作者：生理盐水连续冲洗和使用上述浓度的肝素相比，结果没有差异。相反，使用肝素水还会诱发血小板减少、过敏（发热、皮疹、搔痒、鼻炎）等。 有作者报告：5U/ml 的肝素能显著延长动脉套管的留置时间，但使用肝素帽不能有效防止血栓的形成 日本学者报告，常用浓度的肝素冲洗动脉不会引起血小板减少。,30,冲洗压力,气囊压力: 约300mmHg，小儿150mmhg左右。 小儿从桡动脉-椎动脉根：平均需要6.6ml(3-12)盐水，开放快速冲洗阈持续冲洗动脉管路可输送达0.

7、8-4.7ml/s的液体，过度冲洗有发生栓塞的（将气泡或血栓送向椎动脉）危险。,31,Weiss M等报告了16例婴幼儿桡动脉穿刺置管（24G），冲洗压力分别为100mmHg、200mmHg和300 mmHg，冲洗2秒时间，或使用电子注射泵分别注入0.5、1.0、1.5和2.0 ml冲洗液，结果在所有的观察对象锁骨下动脉均可见返流。 有9例注射量1.52.0 ml或冲洗压力为200300 mmHg的患儿，颈总动脉内可见返流，提示动脉冲洗压力（或量）过大可能会引起中枢神经系统栓塞。,32,100例成人心脏手术，桡动脉留置套管采样10ml，原处还注(约2-3 ml/s)，颈动脉或主动脉弓超声波检查

8、未发现气泡。 桡动脉穿刺置管成人，300mmHg压力冲洗10秒，或手工1ml/s推注冲洗液10ml，腋动脉处返流不明显。手工冲洗速度大于1ml/s，则在腋动脉处可见到明显的返流。 连续冲洗系统冲洗，宜每次时间短（零点几秒）、频次多、连续数次，以避免可能的中枢神经系统栓塞。,33,测压系统管道,升主动脉-末梢动脉（收缩压渐升，舒张压渐降，平均动脉压相似。 延长管过长、硬、粗，管道固有频率低，与动脉搏动的信号频率接近，易于产生共振（ring or resonance），收缩压上升明显，舒张压下降。 含气过多、延长管越软、越细，形成阻尼越大，会使动脉压力波形平坦化（dumping），收缩压下降，舒张

9、压上升。 共振-阻尼抵消。快速冲洗（flushing）一下，一个阳性波和一个阴性波后回到基线，管道系统正常；只是一个阳性波，说明阻尼过大；反复基线上下来回振荡说明共振明显。,34,35,零 点,在确定零点时，三通开口与大气相通，三通开口是零点，必须与心脏齐平。严格意义上讲，校零时压力传感器的位置（平、竖、倒）改变也影响测定结果。,36,并发症,37,短暂闭塞1.5%-35%，永久性闭塞0.09%。 危险因素：手外伤史，先天异常，外周围血管病，糖尿病、胶原血管病，恶液质、上肢感染、反复穿刺动脉损伤、高龄（65岁）、留置套管外径与动脉管腔内径比例过大、应用缩血管药、持续低心排、动脉粥样硬化、置管时

10、间长（72h）、置管深（3.0cm）、肝素诱导血小板减少、高凝状态等。,桡动脉闭塞,38,来自桡动脉的血栓堵塞动脉掌弓的指动脉，以及侧支循环原位血栓形成，一些患者在桡动脉（修复后）畅通的情况下，仍会发生一个或多个手指的坏疽。造影时常示有尺动脉、掌弓血流减少，桡动脉不显影，提示在血栓形成的同时伴有血管痉挛。,手部缺血坏死,39,早期腕部手指疼痛麻木。 报告：8例远端手部缺血，4例波及全手，4例波及拇食中指。超声血管造影诊断。 5例血栓切除（4例血管修补，1例静脉移植）。 2例扩血管（异搏定、地尔硫卓、肝素），1例采用了观察疗法。 4例血管修补的病人中3例是在24小时内进行了，病人仍发生了远端坏死

11、，被迫截肢、截指。未手术的病人，只有1人发生了坏死。,手部缺血坏死,40,有无禁忌症；有缺血尽早拔除；停用缩血管药？ 仍缺血，超声检查、血管造影确定问题范围。 扩血管药物、交感封闭、抗凝溶栓处理； 取栓、桡动脉重建，静脉移植。指动脉栓塞，截指（肢）？，术与无创治疗相比不具优势。 报告：婴幼儿动脉穿刺后远端缺血，拔除留置的套管后，抬高患肢，用0.125%布比卡因0.5ml臂丛神经阻滞，疗效迅速，缺血仅限于II-V 指及拇指的远端。,防 治,41,其它并发症 假性动脉瘤 骨间膜综合征 出血、血肿、脓肿、蜂窝织炎、正中神经麻痹、空气栓塞、腕管综合征和化脓性血栓。,42,43,44,45,股动脉,不易

12、闭塞 腹膜后出血，故穿刺点应位于腹股沟韧带下2cm，45度角进针，深度不超过腹股沟韧带。 在低血压的病人，股动脉可能是唯一适合穿刺测压的部位。,46,腋动脉并发症包括永久缺血、假性动脉瘤、脓毒血症，手部的感觉异常与臂丛神经受压有关。不易穿刺固定，较少使用。 肱动脉并发症不多，以感觉异常为主，小儿有坏死截肢的报告；足背动脉，并发症不多；胫后动脉，有一例截肢的报道；颞浅动脉，脑栓塞的危险。,47,穿刺部位感染,注意无菌操作 Teflon套管针有助于减少大肠杆菌和绿脓杆菌感染； 套管表面可以涂抹抗生素。 预防性治疗不能降低感染风险，动脉切开置管增加感染风险，穿刺部位感染，监测系统、冲洗设备和输注系统

13、的污染可以引起脓毒血症。,48,假性高血糖,有人误将5%葡萄糖用于动脉冲洗系统，由动脉采样测出的异常“高血糖”，导致不断使用胰岛素以降低血糖，患者因严重低血糖致死。,49,假性高磷血症,有人报告小儿经由动脉采出的血样血磷“升高”，后发现为冲洗系统内肝素(2U/ml)污染导致了假性高磷酸血症。,50,假性高钾血症,60岁，冠脉手术，动脉采样，高钾血症（9.3mEq/L），但生命体征完全正常，ECG没有任何表现。使用其它方法测定，结果相近。再测动脉血标本血钾分别为8.4 mEq/L和7.4 mEq/L，而同时测定的静脉血样，只显示血钾4.4 mEq/L。尽管动脉压力波形测定以及动脉采血、推注均完全

14、正常，作者调整了动脉套管的位置后，重新测定的血钾只有4.1mEq/L。从第一次血钾测定到调整了动脉留置套管的位置重新（第四次）测定血钾，仅间距15分钟。,51,假性高钾血症,动脉套管贴近动脉壁，产生剪力，采样时产生溶血引起高钾血症。 笔者类似经历，动脉血标本严重高钾血（ 9.0 mEq/L），另外使用二种方法测定结果仍是如此，而测定“标准”的乳酸林格氏液则完全正常，排除了测定仪器的异常。此时病人生命体征平稳，ECG基本正常，偶发室早。由于不识原因，误以为不明原因的严重高钾血症，选择了暂停手术。还有一例病人使用了22G的套管针动脉内留置，采血时病人腕部总屈曲，采血使用了较大的负压，结果病人的血钾

15、高达9.0mEq/L以上，而氧分压明显低于预期值。,52,US The National Committee for Clinical Laboratory Standards 建议：,用不凝血样检测，取样前排出血的体积为导管内死腔容积的2倍；用凝固血样检测，取样前排出血的体积为导管内死腔容积的6倍。在体外循手术病人测定ACT，以不使用可能被肝素污染的动脉血为上。,53,简易水银汞柱血压测定,54,管道软 平均动脉压（MAP） 管道畅通时，水银汞柱波动，波动变小时，说明有血栓形成，要及时冲洗。 所需的肝素浓度较高，常要10U/ml以上。 留置针与延长管连接处出现血栓，形成活瓣样卡口，在心脏收缩期阶段，血液能流出，舒张期阶段，血液不能回退，水银汞柱持续上升，渐渐与收缩压相近，造成误判。,55,血栓形成： 当动脉测压管道不畅，可能有小血栓时，只可抽出，切忌强行推入血管，否则会造成远端动脉栓塞，组织坏死。血栓无法抽出时，应立即放弃。有人认为可以注射2ml尿激酶溶栓，此方法引起出血和血肿的