胎儿血流动力学在产科的应用PPT演示幻灯片

1、1,胎儿血流动力学在产科的应用江西省妇幼保健院产科 余腊梅,2,胎儿血液循环特点,特有的血管通道：静脉导管、卵圆孔、动脉导管、脐动脉、脐静脉构成胎儿循环 胎儿肺的无功能,3,4,5,1.脐动脉(UA) 2.脐静脉(UV) 3.静脉导管(DV) 4.大脑中动脉(MCA),6,多普勒技术与相关指标,S/D=收缩期峰值/舒张期末值 S（systolic)-代表收缩期峰值流速,反映血流量 D（diastolic)-代表舒张末期流速 ，反映远端血管床阻力。 S/D比值体现了心动周期中血流速度变化的振幅，也就是在心脏舒张期，血流主要受循环末梢阻抗的作用而产生的减速度，阻抗越大血流减幅也越大，分子D越小，因

2、此S/D比值将越大。,7,阻力指数 RI (Resistance Index)： RI=（S-D）/S 搏动指数 PI (Pulsatility Index) ： PI=（S-D）/ M M-时间平均最高流速 收缩期最高血流速度 PSV (Peak systolic velocity) 低阻力频谱:舒张末期血流速度越接近收缩期血流速度时，说明远端血管床阻抗越小，搏动指数也就越小 高阻力频谱:当舒张期末血流速度与收缩期血流速度相差越大时，说明远端血管床阻抗越大，搏动指数也就越大,8,脐动脉,脐动脉循环是一低阻力的循环，多普勒波形反应胎盘的循环状态。 随着妊娠的进展胎盘成熟，三级绒毛干数目增加，脐

3、动脉舒张期的血流量增加。 一些疾病使胎绒毛干小的肌性动脉消失，导致进行性的脐动脉舒张末期血流减少，直至舒张期血流缺失或反向。 在脐动脉循环中舒张期血流反向反映胎盘受损的进展状态，提示超过70%胎盘动脉的消失或受阻。,9,脐动脉血流频谱影响因素,胎儿心肌收缩力；血管壁弹性和血液粘稠度；脐一胎盘循环阻力；胎心率；脐带的取样部位；胎动或胎儿呼吸。 至少应观察10秒钟，以排除胎动或呼吸的影响 在生理范围内的胎心率变化所引起的SD值改变常可忽略不计。 近胎盘附着处的脐动脉SD值较低，而近胎儿脐轮处的脐动脉SD值较高；,10,脐动脉血流的特点及临床意义,UA血流是测定胎盘外周阻力的指标,反映了胎儿-胎盘的

4、循环状态,起预测胎儿宫内状况的作用. UA较粗,位置确定,易于检出(100%),出现最早,因此研究最多,作用最确定. UA的PI、RI、S/D随孕周增加而降低. 异常：血流阻力参数大于各孕周第95百分位数或平均值加个标准差,11,12,对脐动脉血流检测临床应用的评价,是一项胎盘功能试验 与胎心监护比较，监护的环节不同 。S/D升高时胎儿往往处于缺氧的代偿期 ，缺氧进一步加重 ，表现为胎心监护异常 ，脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右,13,在第22孕周以前，脐动脉血流波形变化不大，随着妊娠进展，胎盘循环阻力逐渐降低，舒张末期血流速度增加，SD值、RI值和PI值逐渐下降 正常脐动脉S/

5、D 24周以后4.0 ，30周以后3.5 ，38周以后3.0 正常脐动脉RI 24周以后0.70，30周以后0.60，38周以后0.55,14,S/D比值分级： 级：脐动脉血流阻抗小于3，脐动脉血流阻抗处于正常水平; 级：3S/D4,胎儿胎盘循环处于代偿期，尚不会发生急性胎儿窘迫。应及时治疗，防止病情进一步恶化。 级：当S/D比值大于4 时，将导致围产儿预后不良，提示胎儿已进入失代偿期，情况许可时应尽早结束妊娠; 级： AEDV又称舒张末期血流缺失 提示围产儿已进入晚期失代偿，预后极差，并可能已发生围产儿心衰，随时可发生围产儿死亡。,S/D升高表明胎盘阻力大，增加胎儿围生期的发病率和病死率,1

6、5,异常妊娠时S/D比值变化,小于孕龄儿 ：“敏感性低于二维超声检查胎儿径线和超声估计胎儿体重的方法。 ” 脐动脉血流检测能分辨SGA是由于胎盘循环功能障碍引起，还是由于母体营养供应不足所致，预测改善母体营养条件后胎儿是否继续存在发育障碍。 妊娠期糖尿病 胎儿宫内死亡率很高，是非糖尿病妊娠的8.7倍。 胎儿畸形 当S/D比值增高时应想到胎儿畸形或胎儿先天性疾病的可能，尤其对于原因不明的SGA ，合并子宫动脉S/D正常，提示有畸形可能，如伴有AEDV（脐动脉舒张末期血流缺如），母亲没有高血压，则更需考虑胎儿畸形。 分娩期 若宫缩时脐血流指标升高 ，可能影响围产儿预后。变异减速时胎心率下降期，脐血

7、流指标明显升高，胎心率恢复期脐血流指标较低。 过期妊娠 羊水过少 妊娠期高血压疾病 胎儿窘迫,16,17,18,19,20,AEDV ( absent or reversed end diastolic velocity ),AEDV不仅仅是胎儿胎盘循环障碍的表现，还反映胎儿自身循环功能不良，与围产儿预后有密切关系 AEDV与FGR、FD、PIH、TTTS、胎儿畸形、染色体异常、死胎、羊水过少、早产等均相关,21,22,23,脐动脉舒张期血流消失，提示胎盘血流灌注受影响，血流阻力增高，异常的胎盘灌注将会导致胎儿心功能不全。,24,胎儿脐动脉血流异常反向波，提示胎盘交换功能明显受损，胎儿缺氧，心

8、功能不全。,25,脐静脉,分为胎儿腹内段与腹外段脐静脉，正常脐静脉频谱多为平坦无波折，在胎儿呼吸运动时可以见到大的波浪样起伏。胎儿心功能不全时，胎儿腹内段与腹外段脐静脉均可能出现搏动征，腹外段脐静脉搏动征表现与脐动脉波峰同步。,26,脐静脉搏动征,脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动，提示胎儿严重缺氧或心功能不全，是心衰的表现。,27,静脉导管,静脉导管DV是一个独特的分流器，能将充满氧气的血液从脐带静脉优先地经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其它器官如脑部。 静脉导管是脐静脉在肝内的重要分支，有53的脐静脉血液通过静脉导管进入下腔静脉到右心房。,28,静脉导管,血流探测方法 在胎儿经脐轮部的腹部斜

9、切面上，显示脐静脉进入肝脏后。向后上方走行，在汇人下腔静脉之前的一段变得很细，即为静脉导管 主要反映缺氧时心功能情况。 当右心负荷增大，心功能失代偿时，静脉回流受阻，静脉导管心房收缩期流速下降，血流消失甚至倒置。,29,由于血管细，流速高，彩超显示血流信号明亮 血流频谱特征 频谱呈正向双峰频谱，因受心脏心室收缩、心室舒张及心房收缩的影响而形成两“波”一“谷”。其心室收缩期峰值流速为5517 cms，心室舒张期峰值流速为4417 cms，心房收缩期峰值流速2816cms。 静脉导管是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道，其频谱形态及血流参数可作为判断胎儿循环发生障碍的参考指标。,30,DV在正常妊娠

10、的波形变化,DV血流在910周有可能被记录，1215周89%可获得波形 DV血流的S、D ，A随孕周增加而升高，S/D持续不变 DV血流在整个心动周期均为向前血流，心房期无反向血流是其典型表现 A波消失或倒置是其典型异常波形,31,静脉导管可以在矢状切面检出也可以在斜横切面上检查。位于脐静脉与下腔静脉近心端之间。形状呈细长的喇叭形无分支。,32,33,34,35,DV的临床意义,FGR 评价右心室前负荷 早期筛查染色体异常(与NT的价值) TTTS 脐带异常 地贫,36,37,静脉导管异常A波的形成原理,DV反映了脐静脉与右房之间的压力阶差 胎儿心功能减退，右房压力升高，DV前向血流受阻，导致

11、血流逆流，逆流程度不同，DV显示A波缺失或反向,38,一例IUGR的DV异常A波的发展规律,18周正常的DV波形 24周A波加深，提示心房压力增高，静脉流入心房血流下降 25周进一步反展为A波反转，S、D峰变锐利，提示心房压力进一步增高，心房收缩增强，血流反向,39,大脑中动脉,胎儿大脑中动脉往往中期妊娠后才开始出现舒张末期正向血流，PI值在妊娠中期和晚期初恒定，直到32周近足月妊娠才明显下降。提示脑血管阻力随着胎儿的长大而减低，血流量随之增加，以适应新陈代谢加快的需要。 测量方法，用彩色多普勒获得脑部的Willis环，超声波的声束尽量与大脑中动脉平行，能准确地反映MCA流速。,40,大脑中动

12、脉血流频谱特征,大脑中动脉是评估胎儿脑血管最易获得的超声图像。正常的脑循环为高阻力，胎儿出现宫内缺氧时大脑中动脉的RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高，提示大脑供血保护机制（微脑效应），此时，大脑中动脉的峰值流速增高。 大脑中动脉峰值流速也可用于评估胎儿溶血性疾病，如Rh溶血病、地中海贫血、TTTS供血儿等，贫血时表现大脑中动脉流速增加。,41,大脑中动脉血流频谱特征,缺氧早期大脑血液供应增加，颅内血管扩张，阻力降低，大脑中动脉多普勒频谱显示舒张末期血流速度增加，PI值下降，说明缺氧早期的血流再分配。 当大脑中动脉RI值、PI值明显下降，而脐动脉和腹主动脉的PI值升高，大脑中动脉PI值与脐动

13、脉PI值的比值低于2个标准差时，提示严重缺氧的存在。,42,43,正常大脑中动脉血流频谱,44,45,46,47,48,49,50,MCA-PSV,PSV: 收缩期最大血流速度 MCA-PSV和UVmax与胎儿HB和HCT呈相反变化 PSV被普遍认为是诊断胎儿贫血的“金指标”(1.5MoN有意义) RH溶血性贫血、胎盘血管瘤、B19病毒感染、地中海贫血方面的研究,51,52,53,多普勒超声技术用于诊治5例母胎间输血所致胎儿贫血 中国实用妇科与产科杂志 2006年 第11期： 暨南大学附属第一医院收治5例由孕妇主诉胎动减少或消失、怀疑FMH的病例, 孕周2935周, 立即记录其胎心监护（CTG

14、）图形, 分别在脐带穿刺或输血前后记录大脑中动脉收缩期血流峰值（MCA-PSV）和脐静脉最大血流速（UVmax）及大脑中动脉和脐动脉血流阻力指数（RI）,由脐带穿刺获得输血前后胎儿血红蛋白（FHb） 和红细胞容积（HCT）.结果 ,54,所有病例CTG图形均表现为正弦曲线图形,所有病例MCA-PSV和 UVmax均明显升高,而FHb、HCT则降低,但PI正常.5例中例4为抢救胎儿生命进行了即刻宫内输血.FMH通过Kleihauer Test最后诊断.5例均即刻终止妊娠,胎儿预后均较好,55,胎儿贫血的超声表现：,胎儿期由于氧能量相对较低，加上来自母体及胎盘的生血剌激，红细胞计数和血红蛋白含量较

15、高，出生时红细胞计数可达571012/L（500700/mm3）血红蛋白可高达150220g/L（15-22g/dl）。初生时由于产程的剌激及体内外环境的突然变化，白细胞计数为1520109/L（1.5-2万/mm3）血小板计数较稳定，与成人相似为150250109/L（15-25万/mm3）。 从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变 胚胎8周 ：Hb GowerI， Hb Gower II ，Hb Portland 胚胎17周 ：HbF ，HbA 胎儿6个月 ：HbF约占90% 出生时HbF约占70%,56,为评价在母体红细胞异源免疫的情况下，胎儿超声和多普勒血液流速测定对于评估和预测胎儿贫

16、血的诊断价值，伯明翰大学的Divakaran TG博士及其同事通过检索MEDLINE和EMBASE 1970-2000年文献数据库以及相关参考书目，对胎儿贫血的无创性检查方法进行了系统的文献回顾。在所选研究中，胎儿超声检查或胎儿血管多普勒血流测定的准确度均与参考标准（胎儿血红蛋白）进行了比较。这些研究所评估的诊断性检查包括胎儿脾脏超声检查，脐静脉、静脉导管、大脑中动脉、胸主动脉、脐静脉联合胸主动脉的多普勒血液流速检测。研究选择、质量评估以及数据提取均独立重复完成。大脑中动脉多普勒最大血液流速的评估质量最高，其阳性概率比为8.45（95%可信区间为4.69-15.56），阴性概率比为0.02（9

17、5%可信区间为0.001-0.25）。目前尚无统一的标准方法来对这些技术进行评估。,57,58,59,s-IUGR预后与治疗,s-IUGR小胎儿的脐动脉多普勒频谱特征与预后相关。 I 型：脐血流舒张末期血流频谱正常 预后较好，可严密监护至孕35 36 周终止妊娠， 型：持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置 死亡率相对较高，要加强超声监测，静脉导管正常的情况下至少随访1 次/周，胎儿病情无恶化，可将孕周延至32 33 周 型：间断性脐血流舒张末期血流消失或倒置 预后处在、型间，于孕33 34 周可分娩。,60,型: 脐动脉血流频谱正常,61,型: 脐动脉舒张末期血流持续缺失/反向,62,型: 脐动

18、脉舒张末期血流间歇性缺失/反向,63,生物物理评分,评价胎儿宫内生理状态采用五项胎儿生物物理指标（BPS）。包括：1、无负荷试验NST；2、胎儿呼吸样运动FBM；3、胎动FM；4、胎儿肌张力FT；5、羊水量AFV。 其中FBM、FM、FT、AFV均为B超检查结果。 BPS5分，提示胎儿宫内情况良好；5分，异常，提示胎儿宫内情况不良,64,-项目 分数 标准-FBM 2 10分钟内至少有1次胎儿呼吸运动，持续60秒以上1 10分钟内至少有1次胎儿呼吸运动，持续时间不足60秒0 10分钟内无胎儿呼吸运动FM2 10分钟内出现3次或3次以上的躯干、胎头或肢体的活动1 10分钟内出现1-2次躯干、胎头或肢体的活动0 10分钟内无胎动FT 2 胎儿肢体或脊柱至少有1次活动并且回复原位或胎儿处于良好的屈曲状态1 胎儿肢体或脊柱至少有1次活动但不能回复原位0 胎儿肢体或脊柱无屈伸运动，且刺激后无反应AFV2 羊水池最大直径30mm1 羊水池最大直径20-30mm0 羊水池最大直径20mm-,超声生物物理评分,65,监护30分钟的目的是为了区分生物物理活动减少是胎儿处于缺氧状