膝关节应用解剖

1、膝关节的应用解剖,膝关节的骼构成,四块骨头 股骨 胫骨 髌骨 腓骨？ 三个间室 内侧胫股间室 外侧胫股间室 髌股间室,股骨远端由内侧髁与外侧髁组成，两者在前方相连形成股骨滑车。 冠状面上股骨远端有5-7度外翻。 股骨内、外髁向后延伸，从前到后曲率半径逐渐缩小。 从轴位上看，外侧髁较高，但较为平直；而内侧髁则较大，曲率半径更一致。,股骨远端解剖要点,股骨下端骨性标志（）前、后）,股骨远端解剖要点（前后方）,股骨远端解剖要点（内外侧方）,对应的X线表现（正位）,对应的X线表现（侧位）,股骨下端简易解剖,图解股骨远端解剖要点,股骨内外侧髁的差异,内侧髁更远 内后髁更小 外侧髁更近 外后髁更大,股骨内

2、外髁区别,胫骨关节面基本与长轴垂直，但生理情况下常表现出3-5度的内翻；并有一后倾角度，平均为10度。 内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平台凸起。其上的半月板增加了与股骨髁的形合。,胫骨近端解剖要点,胫骨近段骨性标志（前、后）,胫骨近端解剖要点（前后方）,胫骨近段骨性标志（内、外、上）,胫骨近端解剖要点（内外侧方）,胫骨结节与内外径中点的关系,上胫腓关节解剖,上胫腓关节,胫骨内外侧平台解剖差异,内侧平台内外方向凹陷 外侧平台内外方向凹陷 外侧平台前后方向隆起,图解胫骨近端解剖要点,髌骨是人体最大的籽骨，完全被包裹在股四头肌腱中。 从屈膝35度-135度之间，髌骨与股骨滑车构成关节。 从功能上来讲，通

3、过延长力臂，髌骨起到了充分发挥股四头肌生物力学功能的作用。另外，髌骨也对膝前部提供了保护。,髌骨解剖要点,髌骨骨性标志,髌骨解剖要点,髌股关节,髌股关节解剖要点,髌骨的平均厚度在23-25mm。 在髌骨置换中，截骨后的髌骨骨床至少需12-15mm厚，以减少髌骨骨床骨折的危险。 截骨后遗留骨床过厚也会增加髌骨所受的应力，既可能引起骨折也会导致膝关节强直。,髌骨厚度,膝降动脉穿过股内侧肌，与膝内上动脉和膝外上动脉形成吻合。 在远侧，胫前返动脉起自胫前动脉。前者上行与膝内上动脉、膝外上动脉形成吻合。 其他所有的分支均来自腘动脉，它是股浅动脉的终末支。,膝关节血管解剖,膝关节血管解剖,膝关节血管解剖与

4、切口的关系,膝关节血管网与髌骨血供,膝关节依赖一组软组织限制性结构来维持稳定和发挥功能。 在发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可能松弛而失去限制作用。 术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。 在闭合切口前，需活动膝关节，以检查稳定性和软组织限制结构的完整。,膝关节的软组织,膝关节软组织解剖（前方）,膝关节软组织解剖（后方）,膝关节软组织解剖（关节内前方观）,膝关节软组织解剖（关节内后方观）,膝关节内侧软组织解剖,膝关节内侧软组织分三层。,膝关节内侧软组织结构,第一层：最表浅，由缝匠肌和筋膜组成。 股薄肌和半腱肌界于第一层于第二层之间。,膝关节

5、内侧软组织结构,第二层：中间层，为内侧副韧带（MCL）浅层 MCL是限制外翻的主要结构，起自股骨内上髁，止于关节线下5-7cm，恰在鹅足腱深面。 MCL止点处较宽大。 在整个膝关节手术过程中，浅层MCL必须用拉钩予以适当的保护。 浅层MCL的医源性损伤可致关节内侧不稳和TKA术后的早期失败。,膝关节内侧软组织结构,第三层：深层，为MCL深层和关节囊。 深层MCL连结内侧半月板。 在术中，切开关节囊时，该层总是被从骨膜下进行分离（胫骨近侧或胫骨内侧）。 分离 必须在骨面进行，以避免横行切断MCL浅层。,第1层与第2层在前方相互融合，如箭头a所示； 第2层与第3层则在后方相互融合，如箭头p所示 G

6、=股薄肌腱 S=分离处 SA=缝匠肌 sm=半膜肌腱 st=半腱肌腱,膝关节内侧软组织结构,sartorius (st ) gracilis (G) semimembranosus (SM) semitendinosus,膝关节内侧软组织结构,韧带,在体MCL,在体MCL,内侧副韧带分层,MCL与周围软组织关系,第一层：最浅层。由髂胫束、股二头肌和筋膜构成。 第二层：中间层。由外侧支持带和髌股韧带构成。 第三层：最深层。由弓形韧带、外侧副韧带（LCL）和关节囊构成。,膝关节外侧软组织结构,膝关节外侧软组织结构,LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小头。 与MCL相比，LCL与外侧半月板和关节囊的连结

7、不甚紧密。 腘肌腱界于LCL和外侧半月板之间。 膝外下动脉在LCL深面，行外侧半月板切除时可能会遇到。,外侧副韧带,在体LCL,在体LCL,在TKA中，膝关节后方甚少需要显露。然而，有时需要对后方结构行松解、或切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动范围。而行这类手术时，需明确了解后方相关结构以避免损伤血管神经结构。 腘动脉在腘窝中央下行，恰在后关节囊后方。而腘静脉和腘神经位置更表浅，通常不会伤着。,膝关节后方软组织结构,后关节囊在近端止于股骨髁，在腓肠肌内、外侧头的深面。后关节囊可从股骨后髁的骨面上剥离，以松解并平衡软组织。一般不推荐横行切开后关节囊，因为可能危及腘窝的神经血管结构。 后叉韧带（PC

8、L）恰行于后关节囊前方。切除PCL时需倍加小心，以免穿破关节囊危及腘窝内血管神经结构。,膝关节后方软组织结构,腘肌起自胫骨表面的后内侧，止于股骨外侧髁。界于LCL和外侧半月板之间。行关节置换术时在后外侧能很容易地看到这一结构。在某些病例，因软组织平衡的需要，可适当松解该结构。,膝关节后方软组织结构,前叉韧带（ACL）起自外侧股骨髁后内侧，止于胫骨髁间前方。其作用是限制胫骨前移。 后叉韧带（PCL）：两条交叉韧带中更强大的一条。PCL起自股骨髁的前内侧，止于胫骨沟的后部，在关节软骨远侧。其作用是限制胫骨的后移。,交叉韧带,前交带,在体ACL,后交叉韧带,在体PCL,交叉韧带的走向,ACL/PCL

9、的紧张,交叉韧带的紧张与松弛,交叉韧带走向的变化,在体半月板,图解半月板及相关解剖,离体膝关节解剖（前）,膝内主要软组织结构,离体膝关节解剖（后）,膝内主要软组织结构,膝关节软组织简易解剖,内侧副韧带 外侧副韧带 内侧半月板 外侧半月板 前交叉韧带 后交叉韧带,膝内主要软组织结构小结,ACL/PCL的作用,ACL 防止胫骨过度前移 PCL 防止胫骨过度后移,膝内主要软组织的功能,MCL/LCL的作用,MCL 防止胫骨过度外翻 LCL 防止胫骨过度内翻,膝内主要软组织的功能,四大韧带功能总结,膝内主要软组织的功能,伸膝装置是TKA中最重要的软组织结构。伸膝装置不全是TKA的禁忌症。而足够的手术显露也需要移动伸膝装置，同时又需保证尽可能减小伸膝装置在胫骨止点上所受到的张力。髌韧带止点撕脱或横断是TKA严重的并发症，需尽力避免。,伸膝装置,伸膝装置由四块肌肉组成：股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌。 它们在远端组合形成一条肌腱股四头肌腱。股四头肌腱止于髌骨。在远端，髌韧带起自髌骨下缘，止于胫骨结节。 股内侧肌斜头（vastus medialis obliquus, VMO）是股内侧肌的一个部分